Парентеральна терапія ускладнених кризів
ГІПЕРТензивні кризи
Визначення. Гіпертензивний криз – раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, яке супроводжується поглибленням існуючих симптомів хвороби та появою нових зрушень у органах-мішенях (мозок, серце, нирки).
Класифікація кризів.На підставі клінічної картини та гемодинамічних порушень (Мясников А.П., 1954):
Гіпертензивні кризи І типу – легкі та короткочасні. Ознаки: головний біль, запаморочення, збудження, серцебиття, тремор рук та тіла; червоні плям на обличчі, шиї, грудях; АТ – 180-190/100-105 мм рт.ст.; лейкоцитоз; поліурія (сеча білого кольору).
Гіпертензивні кризи ІІ типу – важкі та тривалі (до кількох днів). Ознаки: виражений головний біль, запаморочення; нудота та блювота; минаючі порушення зору, стискаючий біль за грудиною; сплутаність свідомості, минаючі розлади мозкового кровоплину; різке підвищення систолічного АТ – понад 200 мм рт.ст.; лейкоцитоз; на ЕКГ – поширення комплексу QRS та депресія сегменту ST. Ускладнення – серцева астма, інфаркт міокарда, інсульт.
На підставі урахування типу гемодинаміки (Голиков А.П., Эстрин В.А., 1976):
1. З гіперкінетичним типом кровоплину;
2. З еукінетичним типом кровоплину;
3. З гіпокінетичним типом кровоплину.
На підставі переваги ланки вегетативної нервової системи (Ратнер Н.О., 1958):
1. Симпатико-адреналовий.
2. Симпатико-норадреналовий.
На підставі переважного ураження органів-мішеней (Жмуркин В.П., 1982):
1. Гіпертензивний кардіальний криз (ознаки гострої лівошлуночкової недостатності).
2. Церебральний ангіогіпотонічний криз (надмірне повнокрів’я вен головного мозку за умов посиленого притоку крові).
3. Церебральний ішемічний криз (спазм мозкових артерій, дисфункція артеріовенозних анастомозів).
4. Церебральний складний криз (поєднання спазму артерій та дилятації вен головного мозку).
5. Генералізований ангіодистонічний криз (генералізована судинна дистонія у різних басейнах).
На підставі наявності ознак уражень органів-мішеней та необхідності термінового зниження артеріального тиску (Українське наукове товариство кардіологів, 2000):
Ускладнені кризи – з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять загрозу життю хворого, потребують негайного (протягом 1 години) зниження АТ:
1. Інфаркт міокарда.
2. Інсульт.
3. Гостра розшаровуюча аневризма аорти.
4. Гостра недостатність лівого шлуночка.
5. Нестабільна стенокардія.
6. Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої аритмії, шлуночкова екстрасистолія високих градацій).
7. Транзиторна ішемічна атака.
8. Еклампсія.
9. Гостра гіпертензивна енцефалопатція.
10. Кровотеча.
Неускладнені кризи – без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого (протягом кількох годин) зниження артеріального тиску:
1. Церебральний неускладнений криз.
2. Кардіальний неуксладнений криз.
3. Підвищення САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до 140 мм рт.ст.
4. Значне підвищення тиску в ранньому післяопераційному періоді.
5. Гіпоталамічний пароксизм (криз).
Ускладнені кризи. Будь-яка затримка лікування у разі ускладненого кризу може викликати необоротні наслідки або смерть. Лікування повинне починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, вказаних в табл. 20. З огляду на те, що ринок медикаментів в Україні безперервно поповнюється новими препаратами, в таблиці наведені практично всі сучасні засоби, що рекомендуються для лікування гіпертензії в екстрених ситуаціях, навіть ті, які ще не зареєстровані в Україні. Поряд з цим, з огляду на дефіцит ліків згаданої групи, наведено також засоби, які вже виходять з ужитку і зарубіжними авторами не наводяться в рекомендаціях щодо лікування екстрених станів (клонідин, дибазол). У разі неможливості негайно здійснити внутрішньовенну інфузію до її початку можна застосувати сублінгвальний прийом деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідину, каптоприлу, бета-блокаторів та/чи внутрішньом'язову ін'єкцію клонідину, фентоламіну або дибазолу. Ніфедипін у деяких хворих може викликати інтенсивний головний біль, а також неконтрольовану гіпотензію, особливо у поєднанні з сульфатом магнію, тому його застосування слід обмежити хворими, які добре реагували на цей препарат раніше (під час планового лікування). Перевагу слід надавати препаратам з короткою тривалістю дії (нітропрусид натрію, нітрогліцерин), оскільки вони дають керований антигіпертензивний ефект. Препарати тривалої дії небезпечні можливим розвитком некерованої гіпотензії. Оптимальне зниження АТ – на 25% від початкового рівня. Більш різке зниження АТ підвищує ризик ускладнень: зменшення мозкового кровообігу (аж до розвитку коми), коронарного кровообігу (виникає стенокардія, аритмія, інколи інфаркт міокарда). Особливо великий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворих похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.
Неускладнені кризи. У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, нема необхідності у внутрішньовенному введенні препаратів.
Застосовують прийом всередину препаратів, що мають швидку протигіпертензивну дію, або внутрішньом'язові ін'єкції. У таких випадках ефективним є застосування клонідину (табл. 21). Він не викликає тахікардії, не збільшує серцевий викид і тому його можна призначати хворим зі стенокардією. Крім того, цей препарат може застосовуватись у хворих з нирковою недостатністю. Клонідин не слід призначати хворим з порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. Використовують також ніфедипін, який має здатність знижувати загальний периферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровотік. Зниження АТ спостерігається вже через 15-30 хв. після його прийому, антигіпертензивний ефект зберігається протягом 4-6 годин. Разом з тим слід зазначити, що Національний комітет США з виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску вважає недоцільним застосування ніфедипіну для лікування кризів, оскільки швидкість та ступінь зниження тиску при його сублінгвальному прийомі важко контролювати, у зв'язку з чим підвищується ризик мозкової або коронарної ішемії. Інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту каптоприл знижує АТ вже через 30-40 хв. після прийому завдяки швидкій абсорбції в шлунку. Можна застосовувати також внутрішньом'язові ін'єкції клонідину або дибазолу. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема, бензодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій, а також піроксан та дроперидол.
Для профілактики гіпертензивних кризів вирішальне значення має регулярна терапія хронічної гіпертензії. Лікування поліпшує перебіг захворювання і зменшує частоту ускладнень. Виявлення вторинних форм артеріальної гіпертензії на початку захворювання і диференційований підхід до їх лікування також є обов'язковою умовою їх попередження.
Парентеральна терапія ускладнених кризів
| Спосіб введення, дози Назва препарату | Початок дії | Тривалість дії | Примітки | |
| Вазодилататори | ||||
| Нітропрусид натрію | в/в, крапельно -0,25-10 мкг/кг/хв (50- 100 мг в 250-500 мл 5 % глюкози) | Негайно | 1-3 хв. | Придатний для термінового зниження АТ при будь-якому кризі. Вводити тільки за допомогою спеціального дозатора при моніторуванні АТ |
| Нітрогліцерин Верапаміл | в/в, крапельно 50-100 мкг/хв в/в 5-10 мг, можна продовжити в/в крапельно 3-25 мг/год | 2-5 хв. 1-5 хв. | 3-5 хв. 10-30 хв. | Особливо ефективний при гострій серцевій недостатності, інфаркті міокарда Не використовувати у хворих із серцевою недостатністю та тих, що лікуються бета-блокаторами |
| Еналаприл | в/в 1,25-5 мг | 15-30 | 6 год. | Ефективний при гострій недостатності лівого шлуночка |
| Німодипін | в/в крапельно, 15 мкг/кг/год., далі 30 мг/кг/год | 10-20 хв. | 2-4 год. | При субарахноїдальних крововиливах |
| Антиадренергічні препарати | ||||
| Лабеталол | в/в болюсно 20-80мг зі швидкістю 2 мг/хв або в/в інфузія 50-300 мг | 5-10 хв. | 4-8 год | Ефективний при більшості кризів. Не застосовувати у хворих із серцевою недостатністю |
| Пропранолол | в/в крапельно 2-5 мг зі швидкістю 0,1 мг/хв. | 10-20 хв. | 2-4 год. | Переважно при розшаруванні аорти та коронарному синдромі |
| Есмолол | 80 мг болюс 250 мкг/кг/хв інфузія | 1-2 хв. | 10-20 хв. | Є препаратом вибору при розшаруванні аорти та післяопераційній гіпертензії |
| Клонідин | в/в 0,5-1,0 мл або в/м 0,5-2,0 мл 0,01 % розч. | 5-15 хв | 2-6 год. | Небажано при мозковому інсульті |
| Фентоламін | в/в або в/м 5-15 мг (1-3 мл 0,5% розчину) | 1-2 хв. | 3-10 хв. | Переважно при феохромоцитомі, синдромі відміни клофеліну |
| Інші препарати | ||||
| Фуросемід Торасемід | в/в, 40-80 мг болюсно 10-100 мг в/в | 5-30 хв. 5-30 хв. | 6-8 год. | Переважно при гіпертензивних кризах з гострою серцевою чи нирковою недостатністю |
| Магнію сульфат | в/в, болюсно 5- 20 мл 25 % розчину | 30-40 хв. | 3-4 год. | При судомах, еклампсії |
Коментар Робочої групи:
Станом на 01.03.2012 р. лікарський засіб фентоламін не зареєстрований в Україні.