Сотрясение головного мозга
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД − артериальное давление
БСМП – бригада скорой медицинской помощи
ГКС – глюкокортикостероиды
СДС − синдром длительного сдавления
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ИВЛ − искусственная вентиляция легких
ГБО − гипербарическая оксигенация
ОЦК − объем циркулирующей крови
ЧСС − частота сердечных сокращений
ЧС – чрезвычайная ситуация
ЭКГ − электрокардиограмма
СЛР − сердечно-легочная реанимация
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ВВЕДЕНИЕ
Оказание экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе имеет предопределяющее значение в их дальнейшем лечении и прогнозе выздоровления. Подтверждением этому служит неоспоримый тезис: «Тот, кто оказывает экстренную медицинскую помощь первым, имеет решающее преимущество перед другими специалистами, которые будут продолжать эту помощь. Главным преимуществом является — ВРЕМЯ!» Большинство механизмов тяжелых патологических процессов (в том числе и необратимых) закладываются в первые мгновения развития критической или другой фатальной патологии.
Критерием объема медицинской помощи на месте происшествия при терминальных и критических состояниях может быть только один — стабилизация основных жизненных функций, позволяющая безопасную транспортировку пациента с продолжением интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в пути следования.
Основополагающими факторами в успешности оказания помощи являются: своевременность ее начала на месте происшествия, достаточная медикаментозная и медицинская оснащенность этого процесса, высокая профессиональная подготовка медицинского персонала в вопросах оказания помощи первой, доврачебной и первой врачебной помощи, а также психологическая готовность специалистов к незамедлительным действиям в экстремальных ситуациях.
Не секрет, что огромная категория работников первичного звена практического здравоохранения действует в крайне трудных условиях при возникновении чрезвычайной ситуации - без возможности дополнительных методов исследования, без возможности получения своевременной консультации (совета), без достаточного медицинского оснащения, зачастую работая в любых ситуациях самостоятельно до прибытия бригады скорой медицинской помощи (БСМП) или других помощников. Эти факторы заставляют оказывающего помощь действовать незамедлительно, уверенно, знать последовательность действий при оказании помощи пораженным с тем или иным состоянием.
В данном пособии изложены вопросы оказания экстренной и неотложной помощи на этапах первой, доврачебной, первой врачебной помощи. Помимо общих положений организации оказания неотложной помощи, приводятся алгоритмы действия при наиболее часто встречающихся заболеваниях, травмах и отравлениях.
Авторы надеются, что материал окажется полезным для студентов, изучающих основы оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, и поможет оперативно ориентироваться в вопросах догоспитальной помощи.
Согласно федеральным государственным образовательным стандартам высшего профессионального образования и программе дисциплины «Безопасность жизнедеятельности, медицина катастроф» по специальности «Лечебное дело» обучение оказанию первой, доврачебной и первой врачебной помощи в чрезвычайных ситуациях формирует элементы общекультурных и профессиональных компетенций (ОК-4, ОПК-5, ПК-3, ПК-13, ПК-16, ПК-19, ПК-21).
Для комплексной оценки формирования данных компетенций могут быть использованы интерактивные средства и методы, в частности, ситуационное моделирование и анализ ролевого поведения в заданной ситуационной модели, разбор ситуаций и принятия решения с использованием кейс-метода, выполнение практических навыков с использованием учебно-методического пособия «Ситуационные задачи по оказанию первой помощи в чрезвычайных ситуациях» и подобных сборников задач, а также контрольных вопросов и тестов настоящего пособия.
Динамика формирования компетенций и оценочные средства при освоении разделов дисциплины
| Разделы и темы | Код компе-тенции | Номер занятия | Средства и технология оценивания компетенции | ||||||||||||
| ОК-4 ОПК-5 ПК-3 ПК-13 ПК-16 ПК-19 ПК-21 | + | + | + | + | + | + | опрос решение ситуационных задач, проверка реферата | ||||||||
| 1.1 | ОК-4 ОПК-5 ПК-3 | + + + | опрос проверка реферата | ||||||||||||
| 1.2 | ПК-13 ПК-16 | + + | опрос | ||||||||||||
| 1.3 | ПК-19 | + | опрос | ||||||||||||
| 1.4 | ПК-13 ПК-21 | + + | опрос | ||||||||||||
| 1.5 | ОПК-5 ПК-3 | + | опрос, решение ситуационных задач, сдача практических навыков | ||||||||||||
| 1.6 | ПК-13 ПК-16 ПК-21 | + + + | опрос | ||||||||||||
| ОК-4 ОПК-5 ПК-3 ПК-13 ПК-16 ПК-19 ПК-21 | + | + | + | + | + | + | + | опрос, решение ситуационных задач проверка реферата | |||||||
| 2.1 | ОК-4 ПК-16 | + + | опрос, тестирование | ||||||||||||
| 2.2 | ПК-3 | + | опрос, проверка оформления учебной медицинской документации | ||||||||||||
| 2.3 | ПК-13 | + | опрос | ||||||||||||
| 2.4 | ПК-13 ПК-16 ПК-19 ПК-21 | + + + + | опрос, решение ситуационных задач, сдача практических навыков | ||||||||||||
| 2.5 | ПК-13 ПК-16 ПК-19 | + + + | опрос, решение ситуационных задач, оценка результатов ролевой игры | ||||||||||||
| 2.6 | ПК-16 | + | опрос | ||||||||||||
| 2.7 | ПК-13 | + | опрос, решение задач, тестирование | ||||||||||||
| итого |
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Согласно Федеральному Закону "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь может оказываться в следующих формах:
1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Организация экстренной и неотложной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях основывается на соблюдении единых принципов лечения пострадавших и выполнении следующих организационных требований:
§ своевременность оказания неотложной медицинской помощи;
§ одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий;
§ проведение по показаниям мероприятий по подготовке больного (пострадавшего) к эвакуации, максимально быстрая доставка его в лечебное учреждение;
§ преемственность и последовательность лечебно-диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи;
§ готовность к оказанию неотложной помощи.
В условиях чрезвычайной ситуации основные проблемы оказания медицинской помощи ложатся на медиков «первого контакта» (врачей, медсестер), спасателей и других лиц, участвующих в ликвидации последствий ЧС и эвакуации, а также самих пострадавших. Медицинская помощь, оказываемая больным (пострадавшим) до поступления в стационар, является догоспитальной. С необходимостью оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе может столкнуться не только врач любой специальности, но и обычный гражданин.
Несмотря на то, что в настоящее время пересматриваются определения видов медицинской помощи, в режиме ЧС, в условиях массовых поражений сохраняется необходимость четкого распределения объемов медицинской помощи. Традиционно выделяют: первую (медицинскую) помощь, доврачебную помощь, первую врачебную помощь, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. На догоспитальном этапе, как правило, оказывается помощь в объеме первых трех (первая, доврачебная, первая врачебная).
Первая помощьоказывается санитарами, а также самим пострадавшим или его товарищами (родственниками и т.д.) в порядке само- или взаимопомощи, как правило, на месте происшествия. Первая помощь оказывается в целях временного устранения явлений, угрожающих жизни больного (пострадавшего), и предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Она включает:
ü извлечение пострадавших из-под завалов, из машин, тушение горящей одежды;
ü устранение асфиксии путем освобождения дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел; при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок; в случае остановки дыхания производят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью дыхательной трубки (маски) или методом «изо рта в рот» («изо рта в нос»);
ü временную остановку наружного кровотечения всеми доступными средствами: наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного) или давящей повязки, пальцевое прижатие магистральных сосудов;
ü наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;
ü иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами.
Доврачебная помощьоказывается фельдшером (медицинской сестрой) на месте происшествия в целях борьбы с угрожающими жизни расстройствами. Для ее осуществления требуется не только среднее медицинское образование, но и наличие необходимых табельных средств (аптечки, укладки). В дополнение к первой помощи доврачебная помощь предусматривает:
ü устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки), при необходимости ингаляция кислорода, ИВЛ методом «изо рта в рот» или с помощью дыхательной трубки, ручного дыхательного аппарата;
ü контроль за правильностью, целесообразностью и временем наложения жгута;
ü наложение и исправление неправильно наложенных повязок;
ü введение обезболивающих средств;
ü транспортная иммобилизация с использованием табельных средств;
ü введение антидотов;
ü по показаниям – введение сердечно-сосудистых средств;
ü обогревание, горячее питье (за исключением случаев повреждений органов брюшной полости) в зимнее время; охлаждение в жаркую погоду.
Первая врачебная помощьоказывается врачом общей практики, врачом бригады скорой медицинской помощи (неспециализированной) и т.п. и требует наличия соответствующих средств (медикаментов, оснащения). При неотложных состояниях она включает:
ü остановку наружного кровотечения (контроль и наложение жгута или наложение зажима на сосуд);
ü устранение асфиксии (отсасывание слизи, крови из верхних дыхательных путей, фиксация языка, введение воздуховода, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, трахеостомия по показаниям);
ü ИВЛ методом «изо рта в рот» или с помощью дыхательной трубки, портативных аппаратов;
ü ингаляцию кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску с помощью портативных кислородных ингаляторов;
ü непрямой массаж сердца;
ü внутривенное, внутрисердечное введение лекарственных средств;
ü наружную электрическую дефибрилляцию сердца;
ü введение обезболивающих средств;
ü транспортную иммобилизацию;
ü удаление поверхностно расположенных инородных тел (из глаза, уха, носа, рта, глотки);
ü промывание желудка с помощью зонда;
ü катетеризацию мочевого пузыря.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощьоказывается в стационарах (отделениях) общего профиля и специализированных соответственно, в ряде случаев бригадами специализированной скорой медицинской помощи. В данном пособии эти виды помощи не рассматриваются, поскольку относятся к госпитальному этапу. Однако следует отметить, что больные (пострадавшие), нуждающиеся в специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, после проведения неотложных мероприятий первой помощи подлежат в кратчайшие сроки эвакуации по предназначению, минуя промежуточные этапы. К такой категории относятся:
· нуждающиеся в срочной специализированной токсикологической помощи в связи с острыми отравлениями некоторыми ядами (окисью углерода, фосфорорганическими соединениями, техническими жидкостями, пульмонотоксическими газами и др.) эвакуируются в ближайшие лечебные учреждения (токсикологические центры), располагающие возможностью проведения искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и т.д.), оксигенотерапии и других специальных методов лечения острых отравлений;
· с глубокими ожогами и отморожениями – эвакуируются в специализированные ожоговые отделения (центры);
· с травматическим отчленением сегментов конечностей и другими повреждениями, сопровождающимися нарушением кровоснабжения дистальных отделов конечностей – эвакуируются при наличии показаний для реимплантации (реваскуляризации) в отделение (центр) микрохирургии.
Во время транспортировки больных (пораженных) большое значение имеет правильное положение транспортируемого. Это особенно важно при наличии переломов (позвоночника, костей таза, открытых переломов костей черепа), тяжелых травм лица и шеи, груди (особенно с острой дыхательной недостаточностью, повреждением органов), брюшной полости; шока или угрозой его развития, пострадавших, выведенных из терминальных состояний.
Положение лежа на спине применяется при травмах, ранениях, ожогах нижних конечностей, а также в случае предполагаемого перелома позвоночника (на щите), если сознание пострадавшего сохранено.
Положение лежа на спине с приподнятой головой или равномерно наклоненным телом под углом 10-15 градусов (голова выше ног) – при травмах головы, мозга, сотрясениях мозга, открытых переломах черепа, если сознание сохранено и симптомов шока нет.
Положение лежа на спине с валиком под коленями - при травме живота.
Положение лежа на спине с приподнятыми ногами – при шоке, массивной кровопотере, угрозе развития шока или терминальных состояний.
Положение на спине со слегка разведенными коленямии валиком под ними (поза лягушки) – при переломе костей таза.
Стабильное боковое положение – при отсутствии сознания, черепно-мозговых травмах.
Положение сидя (полусидя) – при повреждениях органов грудной полости, особенно с острой дыхательной недостаточностью; при травмах лица, глаз, челюстей, груди; при переломах костей верхних конечностей – если нет угрозы развития шока.
Рис. 1. Положение пострадавшего при транспортировке.
а — на спине; б — на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах; в — на спине с приподнятыми нижними конечностями и опущенной головой; г — на животе; д —стабильное боковое положение; е — положение полусидя; ж — то же с ногами, согнутыми в коленных суставах.
ГЛАВА 1.ТРАВМЫ
Под травмой понимают внезапное воздействие на организм внешних факторов (механических, термических, химических и др.), вызывающих нарушение целостности тканей, функции органов и систем. В мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек, в России - более 300 тысяч. Уровень смертности населения трудоспособного возраста от неестественных причин - несчастных случаев, отравлений и травм в России почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в развитых странах, в 1,5 раза - в развивающихся странах Восточной Европы.
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Сотрясение головного мозга – форма закрытой травмы головы, характеризующаяся обратимостью функциональных изменений головного мозга.
Симптомы. Кратковременное нарушение сознания (до 30 мин), ретроградная и антероградная амнезия, головная боль, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, непродолжительная артериальная гипертензия, спонтанный нистагм, вялость зрачковых реакций, легкая сглаженность носогубной складки, нестойкая асимметрия глубоких и поверхностных рефлексов. При поясничном проколе – ликвор прозрачный, бесцветный, иногда ликворная гипертензия. На краниограммах костно-травматических изменений не выявляется.
Первая и доврачебная помощь. Оказание помощи в очаге катастрофы при черепно-мозговой травме прежде всего сводится к наложению асептической повязки на рану и наложению шины-воротника. При возникновении рвоты или носового кровотечения следует предотвратить попадание рвотных масс или крови в дыхательные пути. Для этого пострадавшего необходимо эвакуировать в положении «на боку», расстегнув воротник и ослабив пояс для более свободного дыхания. В зависимости от оснащенности и квалификации оказывающего помощь можно ввести обезболивающие средства - кеторол, антибиотики, аналептики, стимулирующие дыхательную или сердечно-сосудистую деятельность.
Первая врачебная помощь. Пострадавшему нужно исправить повязку, ввести внутримышечно антибиотики и противостолбнячную сыворотку. При нарушении дыхания и сердечно-сосудистой деятельности следует назначать кофеин, эфедрин, лобелин, кордиамин, допамин и др. Регулирование АД (оптимальный уровень систолического АД в пределах 90-100 мм рт. ст.)
Эвакуация санитарным транспортом в сопровождении фельдшера или врача. В первую очередь подлежат раненые с признаками продолжающегося внутричерепного кровоизлияния и ликвореей для оказания квалифицированной хирургической помощи или с повреждениями черепа и головного мозга для оказания специализированной хирургической помощи.
Во вторую очередь эвакуируются пострадавшие с ранениями мягких тканей черепа.
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ушиб головного мозга характеризуется морфологическими изменениями вещества головного мозга.
Симптомы. При ушибе легкой степени общемозговые и очаговые симптомы незначительны. Стволовых симптомов не бывает. Сознание утрачивается на несколько минут, реже – на 1 – 2 ч. Тахикардия, непродолжительная артериальная гипертензия. При ушибе средней тяжести – утрата сознания до нескольких часов. Иногда отмечается психомоторное возбуждение. Нарушение зрачковых реакций, глазодвигательные нарушения, снижение корнеальных рефлексов, асимметрия глубоких рефлексов, спонтанный нистагм. Брадикардия или тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. При ушибах головного мозга тяжелой степени – длительная утрата сознания от нескольких часов до 3 – 4 недель (сопор или кома), выраженные стволовые нарушения наряду с очаговыми полушарными симптомами: анизокория, снижение корнеальных рефлексов, угнетение реакции зрачков на свет, офтальмоплегия, нарушение дыхания по типу Чейна-Стокса, Биота, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия.
Первая помощь.Остановить кровотечение. Наложить повязку. Уложить на носилки в положении на боку. При рвоте – профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути.
Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой помощи внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина или кеторола. При западании языка – фиксировать его, туалет полости рта. При рвоте – атропин 1 мг.
Первая врачебная помощь.При нарушении дыхания – предупреждение аспирации рвотных масс, ИВЛ; при тахипноэ без нарушения ритма дыхания – внутримышечно 2 мл 1% раствора димедрола. При сердечной слабости, артериальной гипотензии – внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5 – 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы (медленно!). При возбуждении - седативные препараты, диазепам. При явлениях отека головного мозга – внутривенно 40 мг фуросемида (лазикса), 60 – 120 мг преднизолона или 125 – 250 мг гидрокортизона.
Эвакуация санитарным транспортом, на носилках, лежа на боку в сопровождении врача или фельдшера (рис. 1, д). При наличии сознания транспортируют лежа на спине без подушки. Эвакуации не подлежат больные, находящиеся в агональном состоянии, или с явлениями быстро нарастающего внутричерепного давления.