Осложнения при терапии кортикостероидами и их профилактика
Большинство осложнений является следствием "сознательно" вызванного гиперкортизонизма, который проявляется, во-первых, внешними признаками (лунообразное лицо, избыточное отложение жира, особенно на шее, появление striae, гипертрихоз, особенно тягостный для женщин, acne, эритемы), во-вторых, нарушениями минерального обмена - задержкой натрия (и воды) и потерей калия, особенно выраженными при лечении АКТГ и кортизоном, менее заметными при лечении преднизоном и отсутствующими при применении новых производных (дексаметазон, триамсинолон). С этими нарушениями, по-видимому, связано и гипертензивное действие К. Для устранения их рекомендуется диета, богатая калием, с ограничением натрия. Влияние на углеводный обмен ведет (независимо от препарата) иногда уже при умеренных дозах (15-20 мг преднизолона) к гипергликемии, а затем к гликозурии - стероидный диабет. Часто имеет место провокация латентного диабета. При наличии диабета даже 5 мг преднизона в день могут вызвать значительное ухудшение толерантности. В случаях абсолютной необходимости продолжения лечения К. следует, кроме диеты, применять антидиабетические сульфаниламиды. Антианаболическое действие К. ведет к угнетению продукции остеобластов с выведением кальция и фосфора с мочой. Наступает остеопороз, особенно у детей, в пожилом возрасте и постклимактерическом периоде. Наблюдаются спонтанные переломы позвонков, ребер, тазовых костей, шейки бедра. Кальциурия может вызвать нефролитиаз. Описаны миопатии при больших дозах преднизона; особенно поражаются экстензоры: больные не могут встать со стула, подняться по лестнице. Профилактически применяются анаболические гормоны (например, неробол по 20 мг 3 раза в неделю).
Противовоспалительное действие кортикостероидов и снижение выработки антител могут при длительном применении или большой дозировке повести к септическому течению инфекции (вспышке латентной). Это вынуждает сочетать терапию кортикостероидами с соответствующей химиотерапией и антибиотиками. Особую опасность представляют некоторые вирусные заболевания. Например, герпетический вирус может дать тяжелые осложнения (менингоэнцефалит). При терапии кортикостероидами не должна производиться прививка оспы. Наблюдаются (особенно у пожилых) вяло текущие пневмонии со скудной симптоматикой, но нередко смертельные. Кандидамикоз может принять септическое течение. Отмечаются постинъекционные абсцессы (часто без болей и ясного инфильтрата).
Наиболее частыми осложнениями являются язвы желудка и кишечника. Частота их зависит от конституционального предрасположения, от характера основного заболевания (чаще при ревматоидном артрите, чем при хроническом язвенном колите). Главным фактором, вызывающим язвы, является доза кортикостероидов и длительность лечения. По Дюбуа (Е. L. Dubois) и сотр., дозы меньше 10 мг преднизона не дают язв, а больше 60 мг в день - вызывают образование язв в 47% случаев. Неблагоприятна комбинация кортикостероидов с другими раздражающими желудок препаратами, особенно содержащими бутазолидин (реопирин, пирабутол, бутадион), салицилатами и в меньшей степени - резохином. Стероидные язвы чаще обычных дают кровотечения, нередко смертельные, и перфорации, протекающие с неясными симптомами. При лечении кортикостероидами необходим контроль за скрытой кровью в кале и периодическая рентгеноскопия. Диета, атропин, щелочи позволяют уменьшить опасность и в случае жизненной необходимости даже продолжать лечение кортикостероидами.
Острая недостаточность надпочечников, возникающая вследствие угнетения функции гипофизо-адреналовой системы, представляющая смертельную опасность в случаях стрессовых ситуаций (операция, инфекция, травма, включая психическую), появляется при лечении малыми поддерживающими дозами и после отмены лечения кортикостероидами, возрастая с длительностью сроков лечения, однако без прямой пропорции. При лейкозах и коллагенозах иногда, несмотря на длительное лечение и большие дозы препаратов, недостаточность надпочечников после отмены кортикостероидов выражена мало. В стрессовых ситуациях лечение кортикостероидами необходимо вести достаточными дозами (200 мг кортизона или 40 мг преднизона в сутки). Профилактикой является очень медленный выход из "терапии кортикостероидами" (уменьшают дозу на 1/2 таблетки в неделю).
Угнетение антифлогистической гликокортикоидной активности может иногда привести к преобладанию профлогистического действия других кортикостероидов. В связи с этим возникает и так наз. стероидный псевдоревматизм: на фоне малых доз кортикостероидов усиливаются боли, локализующиеся не только в суставах, но и в мышцах. При увеличении дозы кортикостероидов эти явления быстро исчезают, но через некоторое время снова возникает потребность в увеличении дозы. В конце концов может наступить диффузная мезенхимальная реакция с васкулитами типа узелкового периартериита. Правильной тактикой является постепенное уменьшение дозы кортикостероидов и замена их другими противовоспалительными средствами. К числу редких осложнений при длительном применении больших доз кортикостероидов относятся флеботромбозы. Повышение аппетита может привести к ожирению. Аппетит возрастает, особенно при лечении дексаметазоном, в меньшей степени - при лечении преднизоном; триамсинолон снижает аппетит. Неприятными для больного являются чувство жара и потливость, наблюдаемые при лечении кортикостероидами.
Билет 28