Тесты на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В-тип)

1. ГК короткого действия	А. дексаметазон
2. ГК средней продолжительности действия	Б. метипред
3. ГК длительного действия	В. гидрокортизон

Комбинации ответов: 1-В; 2-Б; 3-А.

ТЕСТЫ

1. ГК в лечении ревматоидного артрита должны применяться:

а) у всех больных

б) при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови

в) при отсутствии эффекта от НПВП

г) при высокой активности ревматоидного процесса

2. При пероральном длительном лечении ГК поддерживающая суточная доза преднизолона не должна превышать:

а) 5 мг

б) 7,5 мг

в) 10 мг

г) 15 мг

д) 20 мг

3. Высокие дозы ГК внутрь следует применять при РА:

а) с активностью III степени

б) с активностью I степени

в) с моно- или олигоартритом

г) в начальной стадии заболевания без системных проявлений

4. Из перечисленных ГК вызывает при длительном применении миалгии и выраженную амиотрофию:

а) гидрокортизон

б) преднизон

в) преднизолон

г) триамцинолон

д) метилпреднизолон

5. Противовоспалительное действие ГК не связано:

а) с уменьшением повышенной проницаемости капилляров

б) с предотвращением влияния медиаторов воспаления

в) с предотвращением накопления в очагах воспаления моноцитов

г) с подавлением активности фибробластов

д) с угнетением активности фосфолипазы

е) с угнетением активности циклооксигеназы

6. Иммуносупрессивный эффект ГК реализуется путем:

а) литического действия на Т- и В-лимфоциты, моноциты

б) уменьшения количества циркулирующих лимфоцитов

в) стимуляции Т-киллеров

7. В отношении фармакокинетики ГК верно все перечисленное, за исключением:

а) связывания с транскортином в плазме крови

б) связывания с альбумином плазмы крови

в) метаболизации в печени

г) выведения с мочой

д) выведения с калом

8. Риск возникновения побочных эффектов ГК увеличивается при сочетанном их применении со всеми препаратами, кроме:

а) фенобарбитала

б) ацетилсалициловой кислоты

в) гипотиазида

г) цитостатиков

д) рифампицина

9. Эффективность ГК повышается:

а) при приеме внутрь ударных доз

(соответствующих 80-100 мг преднизолона в сутки)

б) при внутривенном введении по 1000 мг в сутки метилпреднизолона в течение трех дней (пульс-терапия)

в) при однократном утреннем приеме внутрь суточной дозы преднизолона

г) во всех перечисленных случаях

10. При ревматических заболеваниях в случае необходимости длительного приема поддерживающей дозы ГК целесообразно ис пользовать:

а) дексаметазон

б) триамцинолон

в) преднизолон

г) бетаметазон

11. Оптимальной суточной дозой преднизолона при СКВ II степени активности является:

а) 20-40 мг

б) 40-80 мг

в) 80-100 мг

г) 10-20 мг

12. При острой ревматической лихорадке ГК рекомендуется применять в следующих случаях, за исключением:

а) при тяжелом кардите

б) при активности III степени

в) при активности I степени

13. Противопоказанием к применению ГК при РА является:

а) III степень активности процесса

б) неэффективность базисной терапии заболевания

в) системные проявления заболевания

г) амилоидоз почек

14. Адекватной суточной дозой преднизолона при остром течении дерматомиозита III степени активности является:

а) 7,5-10 мг

б) 15-25 мг

в) 30-40 мг

г) 40-60 мг

д) 80-100 мг

15. Все перечисленные положения, касающиеся внутрисуставного введения ГК, верны, кроме одного:

а) могут вызывать стероидную артропатию

б) может вызывать гнойный артрит

в) целесообразно применять при моно-и олигоартрите

г) кеналог следует вводить 1 раз в месяц

16. Для проведения пульс-терапии ГК при ревматических заболеваниях применяется:

а) гидрокортизон

б) преднизолон

в) дексаметазон

г) метилпреднизолон

д) триамцинолон

17. Пульс-терапия ГК не проводится:

а) при системной красной волчанке

б) при ревматиодном артрите

в) при болезни Шегрена

г) при ревматической полимиалгии

18. Противопоказанием к проведению пульс-терапии при СКВ является:

а) высокая активность заболевания

б) прогрессирующий люпус-нефрит

в) цереброваскулит

г) гемолитический криз

д) ХПН III

19. При пульс-терапии ревматических заболеваний используются

следующие методы:

а) только ударные дозы ГК

б) только ударные дозы цитостатиков - циклофосфана или метотрексата

в) ударные дозы ГК и ударные дозы цитостатиков

(циклофосфана или метотрексата) с предварительным проведением плазмафереза или гемосорбции

г) все перечисленные

20. Показанием к отмене ГК является развитие:

а) язвы желудка

б) отеков (задержка в организме натрия и жидкости)

в) синдрома Иценко - Кушинга

г) гипертрихоза

21. Пульс-терапию метилпреднизолоном прерывают при появлении:

а) артралгии

б) гиперемии лица

в) анафилактической реакции

г) изменений вкусовых ощущений

22. В целях устранения выраженной нейтропении при синдроме Фелти

наиболее целесообразно применять ГК:

а) в малых дозах внутрь

б) в средних дозах внутрь

в) в больших дозах внутрь

г) в виде пульс-терапии большими дозами метилпреднизолона

23. Введение ГК внутрь суставов рекомендуется преимущественно:

а) при одновременном приеме внутрь

больших доз ГК

б) при моно- или олигоартрите

с выраженным экссудативным компонентом

в) при множественном поражении суставов

с выраженными экссудативными явлениями

г) при артралгиях без экссудативных изменений в суставе

24. Осложнениями глюкокортикостероидной терапии, опасными для жизни, являются:

1) острое желудочно-кишечное кровотечение

2) остеопороз

3) амилоидоз

4) катаракта

5) задержка натрия и воды

а) верно 1, 2

б) верно 2, 3

в) верно 3, 4

г) верно 5

д) верно 1, 3

Ответы:

	1-г	5 - г	9 - б	13 - г	17 – г	21 - в
	2-в	6 – в	10 – в	14 – д	18 - д	22-г
	3-а	7 – д	11 – а	15 – г	19 - г	23-б
	4- г	8 - а	12- в	16 - г	20 -а	24-д

Ситуационные задачи

Задача №1

Больная С., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, эритематозные высыпания на лице в области спинки носа и скуловых дуг, боли и припухлость мелких суставов кистей, боли в локтевых суставах, головные боли, бессонницу, снижение памяти, похудание (на 14 кг за 2 года), алопецию, лихорадку до 37,6°С.

Из анамнеза: заболела 2 года назад, когда появились боли и припухлость суставов кистей, повышение температуры тела до 38°С. Через 2 мес. появилась эритема на коже лица, боли в грудной клетке слева, а через 6 мес. - эритематозные высыпания на лице, алопеция, прогрессирующее похудание, субфебрильная температура постоянного характера, белок в моче. Полгода тому назад - острый психоз, купированный большими дозами стероидов. Последнее ухудшение наступило после пребывания на солнце.

Объективно: эритематозные высыпания в области спинки носа и скуловых дуг. Припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Отеки голеней. Сердце - границы в норме, ритм правильный, ЧСС=74 в мин., АД 110/70 мм рт ст. В легких слева в нижних отделах шум трения плевры. Печень: 9х8х6 см.

Лабораторно: Ан. крови: Нв - 82 г/л, Эр - 3,6х10¹², Л - 2,7х10⁹, тромб. 130х10⁹, СОЭ - 42 мм/час.

Общий белок 54 г/л, альбумин - 37%, глобулин - 63%.

LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80. Мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин - 0,097 ммоль/л, холестерин - 9,1 ммоль/л.

Ан. мочи: уд. вес 1007, белок 3,6 г/л, Эр - 15-20, Л - 5-6, цилиндры геалиновые - 3-5.

Выделите основные синдромы.

1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.

2. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:

3) поражение кожи («бабочка», фотосенсебилизация)

4) суставной по типу артрита (боли, припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)

5) системных проявлений (похудание, лихорадка, алопеция)

6) нефротический (протеинурия 3,6 г/л, гипопротеинемия – 54 г/л, альбумин - 37%, холестерин - 9,1 ммоль/л, отеки)

7) мочевой (гематурия, цилиндрурия)

8) поражение плевры (шум трения плевры, боли в грудной клетке при дыхании)

9) поражение ЦНС (психоз в анамнезе, головные боли, бессонницу, снижение памяти)

10) панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)

11) иммуновоспалительный (СОЭ - 42 мм/час, LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80)

Клинический диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени. «Бабочка», фотосенсебилизацция, полиартрит, похудание, лихорадка, алопеция, сухой плеврит слева, панцитопения, энцефалопатия, гломерулонефрит с нефротическим синдромом. ДН 0. ХПН 0.

Лечение: высокая степень активности СКВ, нефротический синдром, цитопенический синдром, поражение ЦНС являются показанием к проведению пульс-терапии мега дозами метипреда (1000 мг в/в капельно в течение 3-х дней), а наличие у больной волчаночного нефрита и поражение ЦНС говорит в пользу выбора синхронной программной интенсивной терапии (комбинация плазмафереза, пульс-терапии метипредом и циклофосфаном). Механизм действия СИТ связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами циклофосфана. На первом этапе проводят 2-4 сеанса СИТ с интервалами в 2-3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура плазмафереза с синхронной инфузией 1 г метипреда и 1 г циклофосфана в течение 6-12 месяцев. Такой метод лечения позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость больных волчаночным нефритом до 75%, по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.

Задача №2

Больная В., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе.

Больна РА в течение 4-х лет, когда впервые появились боли и припухлость мелких суставов кистей и стоп, утренняя скованность в этих суставах до обеда, общая слабость, повышение температуры тела до 37,8-38°С. В качестве базисной терапии все эти годы получает метотрексат в дозе 10 мг в неделю и диклофенак натрия 100 мг/сутки.

Объективно отмечается припухлость и болезненность при пальпации правого лучезапястного сустава, ограничение подвижности в нем.

Рентгенография кистей рук: резко выраженный остеопороз, сужение суставной щели в обоих лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставах, видны единичные краевые эрозии.

Общ. ан. крови: Нв - 120 г/л, Эр - 4,0х10¹²/л; Л - 10х10⁹/л; СОЭ - 28 мм/час. СРБ – 5,2 мг/л, РФ=230 ЕД/мл.

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз согласно существующей классификации.

3. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:

1) суставной по типу артрита (боли, припухлость правого лучезапястного сустава, остеопороз, сужение суставной щели, эрозии)

2) иммуновоспалительный (повышение СОЭ, СРБ, РФ=230 ЕД/мл.)

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность I степени, II стадия, ФНС II.

Лечение: наличие активности заболевания свидетельствует, скорее всего, о недостаточной эффективности проводимой базисной терапии. Поэтому недельную дозу метотрексата необходимо повысить до 12,5 мг, а для купирования активного синовита в правом лучезапястном суставе ввести однократно внутрисуставно 0,5 мл дипроспана.

Задача №3

Больная Ж., 75 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и слабость в мышцах плечевого и тазового пояса, общую слабость, повышение температуры тела до 38,4°С.

Из анамнеза. Заболела остро месяц назад после ОРВИ повысилась температура тела до 38 - 38,5°С, появились боли и слабость в проксимальных мышцах рук и ног.

Объективно: не может самостоятельно садиться, поднять руки.

Анализ крови: Л - 8,6х10¹² /л, СОЭ 46 мм/ч.

АСТ 22; АЛТ 25 МЕ/л (в N до 40). КФК 80 МЕ (в N до 110).

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы:

1) мышечный (миалгии, слабость в мышцах плечевого и тазового пояса)

2) воспалительный (лихорадка, повышение СОЭ)

Клинический диагноз: Ревматическая полимиалгия.

Лечение: преднизолон 20 мг/сутки до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Затем постепенное снижение дозы по 2,5-1,25 мг в неделю.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Глюкокортикостероиды обладают разносторонним действием на организм человека, многие элементы которого до конца не выяснены. Мощный противовоспалительный эффект позволяет использовать их при широком круге заболеваний, в том числе и в наиболее тяжелых клинических ситуациях. Однако, несмотря на высокую клиническую эффективность, применение глюкокортикостероидов ассоциируется с широким спектром тяжелых побочных эффектов, что существенно ограничивает их использование в клинической практике. В настоящем пособии обобщены результаты целого ряда клинических исследований эффективности и безопасности глюкокортикостероидов при различных видах патологии, которые во многом способствовали уточнению показаний к их применению при некоторых заболеваниях. В пособии подробно изложены вопросы клинической фармакологии глюкокортикостероидов. Приведены современные представления о механизме их действия, основных клинических эффектах, фармакокинетике. С современных позиций рассматриваются общие принципы применения глюкокортикоидных препаратов, а также особенности их назначения в ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии. Особое внимание уделено методам предупреждения побочных реакций. Специальные разделы посвящены широко распространенному в настоящее время местному применению глюкокортикоидов – ингаляционнму и внутрисуставному введению.

Мы надеемся, что настоящее методическое пособие поможет ориентироваться в клинической фармакологии глюкокортикостероидов, рационально подбирать препараты больным и контролировать их эффективность и безопасность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.

2. Косарев В.В., Лотков В.С., Куклин А.С. Ингаляционные кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. Терапевтический архив; 2000; 8:59-61.

3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.

4. Соловьев С.К. Интенсивная терапия ревматических заболеваний. Русский медицинский журнал. 2004; 20: 1164-1167.

5. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. Под редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004. 61 с.