Врачебно-трудовая экспертиза
В практической деятельности врачу постоянно приходится решать три взаимосвязанных вопроса: диагноз, лечение и трудоспособность больного. В отношении последней врач должен выявить:
а) причины утраты трудоспособности; б) степень и характер нетрудоспособности; в) начало и продолжительность нетрудоспособности.
Нетрудоспособность —это невозможность продолжать привычную профессиональную деятельность вследствие медицинских или социальных противопоказаний.
Временная нетрудоспособность —невозможность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени — носит обратимый, преходящий под влиянием лечения характер.
Экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся осуществляется в лечебно-профилактическом учреждении врачом или комиссией врачей в соответствии с положением, утвержденным приказом МЗМП РФ «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности»от 13.01.95г. № 5.
В стоматологической практике решение вопроса о трудоспособности больного зависит от квалификации врача, его умения правильно и своевременно диагностировать общее и стоматологическое заболевание, уточнить его характер, стадию, определить и назначить необходимые методы лечения с соблюдением принципов реабилитации с момента первой встречи врача и больного.
В практической деятельности стоматолога вопрос экспертизы нетрудоспособности пациента чаще всего возникает при острых и обострениях хронических воспали- тельных процессов периапикальных тканей зубов,при забо- леваниях слизистой оболочки рта.
В амбулаторной стоматологической практике рекомендуется выдача листка нетрудоспособности на короткие сроки (2 – 3 дня) с последующим краткосрочным продлением, при необходимости, что позволяет вести динамическое наблюдение за больными. Следует помнить, что из-за высокой регенеративной способности тканей ЧЛО клиническая картина стоматологических заболеваний очень изменчива. Наблюдение больных через короткие сроки позволяет учесть изменения и активизировать лечение путем дополнительных назначений и манипуляций.
Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности,а в некоторых, указанных в законодательстве случаях – справкойлечебно-профилактических учреждений.
Листок нетрудоспособности –документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность и дающий право невыхода на работу, на отпуск и на получение денежного пособия из средств социального страхования. Листок нетрудоспособности обеспечивает учет, отчетность и возможность изучения заболеваемости с временной потерей трудоспособности.
Выдача листков нетрудоспособности производится в со-ответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан»,утвержденной приказом МЗМП РФ от 19.10.94 г. № 206 и постановлением ФСС РФ от 19.10.94 г. # 21 «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Оформление документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, осуществляется в соответствии с приказом МЗМП РФ от 13.01.95 г. №5.
Существует три системы выдачи листков нетрудоспособности: централизованная, децентрализованная и смешанная. При централизованной системе листки нетрудоспособности выдаются ответственным лицом в специально организованных кабинетах (бюро) по выдаче листков нетрудоспособности, куда поступают медицинские карты больных с записями лечащих врачей. Эта система применяется в стационарах и крупных поликлинических лечебно-профилактических учреждениях. При децентрализованной системе, чаще всего практикуемой в сельском здравоохранении, листки нетрудоспособности выдаются под роспись лечащему врачу, который по мере их расходования отчитывается по корешкам выданных листков нетрудоспособности. Достаточно часто применяется смешанная система, когда большая часть листков нетрудоспособности выдается централизованно в регист- ратуре или специально организованном кабинете (бюро), но некоторым специалистам, в основном участковым или цеховым врачам, определенное их количество выдается под роспись для выдачи больным на дому. При этом отчетность такая же, как и в предыдущем случае. Такая система наиболее часто применяется в поликлинических лечебно-профилактических учреждениях и, особенно, во время эпидемий инфекционных заболеваний.
При выдаче листков нетрудоспособности и определении сроков его продления лечащий врач основывается на всестороннем медицинском освидетельствовании больного (определение вида, причины нетрудоспособности, степени выраженности функциональных изменений, исхода болезни и трудового прогноза) после личного осмотра с соответствующей записью в медицинской документации.
Неправильная выдача или неправильное заполнение листка нетрудоспособности влечет за собой дисциплинарную и уголовную ответственность.Лицам, обратившимся за медицинской помощью в свое рабочее время, но признанным врачом трудоспособными, может выдаваться справка лечебно-профилактическим учреждением произвольной формы.
Асептика и антисептика
Асептикапредставляет собой систему профилактики от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной инфекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию инструментов, материалов и соблюдание правил при операциях и инвазивных хир манипуляциях.
Операционные залы, перевязочные, процедуные кабинеты должны подвергаться текущей, постоянной и генеральной уборке с использованием химических средств дезинфекции и физических факторов: бактерицидных, бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны легко поддаваться асептической обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный сбор в жесткие контейнеры использованных материалов – марлевых салфеток, шариков – и металлических инструментов: игл, лезвий, скальпелей.
Врачи, работающие в хир поликлиническом отделении и стационаре, должны коротко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предплечья, ополаскивает их и, вытерев стерильной салфеткой от кончиков пальцев к локтям, обрабатывает тампоном, смоченным спиртом, раствором антисептика. Используют обработка рук 20 % раствором хлоргексидина, а также ускоренные методы обработки препаратами антибактериального действия (96 % этиловый спирт).
Как отмечалось, перед операцией обрабатывают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раствором хлоргексидина или его производных и стерильными простынями изолируют операционное поле.
Перечисленные меры создают барьер для экзогенной инфекции.ии
Инфицирование может происходить эндогенным путем – с кожных покровов, из полости рта, ЛОР-органов. Большое значение в активации эндогенной инфекци имеют факторы неспецифической защиты пациента и его иммунитета.
В условиях как поликлиники, так и стационара, особенно при воспалительных заболеваниях, приобретает перекрестная больничная инфекция, которая часто является причиной послеоперационных гнойных осложнений.
Важным звеном асептики является стерилизация инструментов. Она состоит из предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации, контроля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции.
Механическая очистка инструментов, шприцев или держателей карпул, систем аппаратов проводится с использованием щеток и стерильных моющих средств, антисептиков. Особенно тщательно должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инструменты для остеотомии. Механическая и антисептическая очистка инструментария дополняется ультразвуковой их обработкой. После гнойных вмешательств инструменты особенно тщательно механически очищают и дополнительно замачивают в антисептических растворах.
Стерилизацию инструментов проводят при помощи физических факторов или химических веществ. К физическим способам стерилизации относятся паровая, горячевоздушная (суховоздушная), фильтрование, методы ИК и радиационного воздействия. В настоящее время наиболее распространена стерилизация в сухопаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, при паровой – растительный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка. Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с последующим центрифугированием.
Химическая стерилизация наиболее целесообразна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этиленоксида. Этот метод очень удобен, так как занимает только 20 мин.
Перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики, бинты, — запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,90С в течение 20 мин. Также стерилизуют халаты и простыни. Шовный материал сперва обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин. Эффективно также использование пакетированных одноразовых игл с шовным материалом.
Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаровый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиметиламмония), 0,1 % дезоксона, 6 % растворе перекиси водорода, а также применяют плазменную дезинфекцию. После обработки дезинфектом промывают ортопедические лечебные шины, каппы и т.п. в проточной воде.
Для контроля стерилизации ампулы с бензойной кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают между материалом и упаковочным инструментом. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110 — 2000С), и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации.
Стерильность предоперационных комнат, операционных блоков, материалов и инструментарв проверяется бактериологическим методом – по севом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещением в биксы пробирок со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов. Постоянный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспора столбняка, сибирской язвы, микобактерии тубекулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы холерный вибрион уничтожаются плохо и наиболее эффективны в борьбе с ними дезинфекты высокого и среднего уровня.
В поликлинических и стационарных отделения по профилю хирургической стоматологии необхо вакцинации против гепатита В, дифтерии.
Учитывая рост числа пациентов, инфицированных ВИЧ-инфекцией, и больных СПИДом, при оперировании ургентных пациентов надо принимать повышенные меры предосторожности и работать в двойных перчатках и очках, пользоваться только одноразовыми инструментами. Также поступают при срочных операциях, проводимых больным с выявленными формами ВИЧ-инфекции.Операционный материал должен быть уничтожен.
Антисептика
Химическая антисептика предусматривает влияние химических веществ на микрофлору, клеточные элементы раны и организм в целом. Применяют фурановые препараты, группы кислот, окислители, красители, детергенты, производные хиноксалина, метронитазол, антисептики: бетадин, диоксидин, поверхностно-активные антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, этоний, катапол. Хорошее действие на раневой, особенно гнойный, процесс оказывают лекарственные вещества на гидрофильной основе: например, полиэтиленоксидный гель. Высокой осмотической активностью обладают диоксидиновая, йодопироновая мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей: «Левосан», «Диоксизоль», «Сульйодовизоль», «Гипозоль», «Винизоль».
При биологической антисептике применяют антибиотики, протеолитические ферменты бактериального и растительного происхождения, бактериофаги, иммунные препараты. Айтиоиотики могут назначаться эмпирически, когда не установлен микробный агент или агенты. Если они выделены и идентифицированы, антибиотикотерапию проводят этиотропно. Следует в определенных клинических ситуациях целенаправленно заменять один антибиотик другим (ступенчатая антибактериальная терапия). Среди антибактериальных препаратов особое преимущество имеют макролидные, хорошо совмещающиеся с другими и обладающие иммуномодулирующим действием. Иммунные средства используют для активной и пассивнёй иммунизации. Очень важны иммунные препараты для предупреждения столбнячной инфекции, газовой гангрены.
В комплексном лечении применяют неспецифические защитные препараты, в том числе стимуляторы фагоцитоза. Среди неспецифических стимуляторов наиболее часто используют продигиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия, лимонник, женьшень, делагил, лизоцим, милайф. Для общеукрепляющего лечения, включают витамины С, В1, В2, В6, В12, РР. Для коррекции специфических средств защиты иммунитета используют левамизол (декарис), тимоптин, тимоген, тималин, Т-активин. Для правильного применения этих препаратов необходимы диагностика иммунологических нарушений и индивидуальный подбор иммунокорректора.
Минздрав СССР приказ от 31.07.78 №720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»