I. Анкетный тест-опрос детей в возрасте от 12 до 18 лет
Фамилия (ребенка)___________________ Имя ___________________
Дата рождения ___________________ Возраст _____________
мальчик /девочка
Адрес __________________________
_
(область, город, район)
Учебное заведение № ____________________________ класс ________
| 1. | Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после физической нагрузки, после школы, дома)? | да нет |
| 2. | Бывает ли плаксивость? | да нет |
| 3. | Бывает ли слабость, утомляемость после занятий в школе, дома? | да нет |
| 4. | Бывают ли нарушения сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночные страхи, трудное пробуждение по утрам, ночное недержание мочи и кала)? | да нет |
| 5. | Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен? | да нет |
| 6. | Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела? | да нет |
| 7. | Бывают ли обмороки? | да нет |
| 8. | Бывают ли боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои? | да нет |
| 9. | Отмечалось ли когда-либо повышение давления? | да нет |
| 10. | Бывает ли часто насморк? | да нет |
| 11. | Бывает ли часто кашель? | да нет |
| Часто ли болит горло? | да нет | |
| 13. | Бывают ли боли в животе, не связанные с приемом пищи? | да нет |
| 14. | Бывают ли боли в животе после приема пищи? | да нет |
| 15. | Бывают ли боли в животе до еды? | да нет |
| 16. | Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога? | да нет |
| 17. | Бывают ли нарушения стула (запоры, понос)? | да нет |
| 18. | Был ли вирусный гепатит (желтуха)? | да нет |
| 19. | Бывают ли боли в пояснице? | да нет |
| 20. | Бывают ли боли при мочеиспускании? | да нет |
| 21. | Бывает ли реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)? | да нет |
| 22. | Были ли реакции на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)? | да нет |
| 23. | Имелись ли проявления экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема)? | да нет |
| 24. | Бывают ли реакции на введение антибиотиков (сыпь, затрудненное дыхание)? | да нет |
| 25. | Бывают ли частые носовые кровотечения? | да нет |
| 26. | Бывает ли сыпь в виде синяков? | да нет |
| 27. | Отмечается ли бледность кожных покровов? | да нет |
| 28. | Бывают ли боли в костях? | да нет |
| 29. | Бывают ли длительные головные боли? | да нет |
| 30. | Были ли черепно-мозговые травмы? | да нет |
| 31. | Бывали ли судорожные приступы? | да нет |
| 32. | Боишься ли ты чего-нибудь (темноты, одиночества, чудовищ и т.д.)? | да нет |
| 33. | Испытываешь ли ты чувство тревожности, раздражительности, постоянного снижения настроения? | да нет |
| 34. | Отмечают ли у тебя окружающие частое моргание, гримасничанье, подергивание плечами, шмыганье носом, кусание ногтей, выдергивание волос? | да нет |
| 35. | Отмечались ли расстройства речи (заикание, косноязычие, шепелявость и т.д.) | да нет |
| 36. | Бывают ли нарушения менструального цикла? | да нет |
| 37. | Выделения, зуд в области наружных половых органов. | да нет |
| 38. | Имеется ли увеличение лимфатических узлов? | да нет |
| 39. | Имеются ли пигментные пятна? | да нет |
| 40. | Имеются ли опухолевые образования? | да нет |
| 41. | Носят ли очки родители? | да нет |
| 42. | Хорошо ли ты различаешь буквы и цифры, написанные на доске без очков с последней парты? | да нет |
| 43. | Бывают ли у тебя «усталость» и «тяжесть» в глазах, связанные с подготовкой уроков, работой на компьютере? | да нет |
| 44. | Бывают ли боли в спине после физических нагрузок | да нет |
Примечание: в зависимости от ответа подчеркнуть «да» или «нет».
ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ АНКЕТНОГО ТЕСТ-ОПРОСА
ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ от 12 до 18 ЛЕТ
1. Вопросы 1-7: при положительном ответе на вопросы 1, 2, 3, 5, раздельно или в сочетании, рекомендуется консультация педиатра (семейного врача); при положительном ответе на вопросы 4, 6, 7, либо при положительном ответе на 3 или более вопроса данного раздела – консультация невропатолога.
2. Вопросы 8-9: при положительном ответе на один или оба вопроса – консультация кардиоревматолога.
3. Вопросы 10-12: при положительном ответе на один или все вопросы – консультация отоларинголога.
4. Вопросы 13-18: при положительном ответе на один из вопросов 13, 18 – рекомендуется консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на один из вопросов 14, 15, 16, 17, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – консультация гастроэнтеролога.
5. Вопросы 19-20: при положительном ответе на один или оба вопроса – консультация нефролога.
6. Вопросы 21-24: при положительном ответе на один вопрос – консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на 2 и более вопросов – консультация аллерголога.
7. Вопросы 25-28: при положительном ответе на один вопрос – консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на 2 и более вопросов – консультация гематолога.
8. Вопросы 29-35: при положительном ответе на один вопрос – консультация педиатра (семейного врача), при положительном ответе на 2 и более вопросов – консультация психоневролога.
9. Вопросы 36-37: при положительном ответе на один из вопросов – консультация гинеколога.
10. Вопросы 38 - 40:при положительном ответе на вопрос 38 – консультация онколога и гематолога; при положительном ответе на вопрос 39 и/или 40 – консультация онколога.
11. Вопросы 41 – 43: при положительном ответе 41 и 43 вопросы и при отрицательном ответе на 42 вопрос – консультация офтальмолога.
12. Вопрос 44:при положительном ответе – консультация ортопеда.
Врач педиатр или семейный врач, консультирующий ребенка по результатам Анкетного тест-опроса, может также в случае необходимости направить ребенка к узкому специалисту