Первая медицинская и доврачебная помощь

В задачу первой медицинской и доврачебной помощи входит выполнение комплекса противошоковых мероприятий: освобождение пострадавших от действия травмирующего агента, временная остановка наружного кровотечения при наличии ран, проведение обезболивания, транспортная иммобилизация.

Ранение области таза, особенно ягодичной зоны, может вызвать весьма массивное кровотечение, которое, за отсутствием других возможностей, необходимо попытаться остановить с помощью давящей повязки и введения тампонов в рану.

Лучшим средством транспортировки пострадавших с тяжелыми повреждениями таза являются пневматические носилки. Если таковых нет, то транспортировку осуществляют на стандартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик. При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами, используя щиты, столешницы, сбитые между собой доски и т.д.

Алгоритм оказания помощи при повреждениях таза и тазовых органов.

1. Обезболивание-внутривенно: промедол 2%-2мл или омнопон 2%-2мл.

2. При наличии шока или кровопотери-инфузионная терапия.

3. Временная остановка кровотеччения давящей повязкой тампонадой раны или оставлением в ней кровоостанавливающего зажима.

4. При повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из влагалища-тампонада его.

5. При переломе таза-внутритазовая блокада по Школьникову.

6. При развыве уретры-надлобковая пункция мочевого пузыря.

7. При повреждении мочевого пузыря и целости уретры-введение постоянного катетера.

8. При переломах таза-укладка на твердые носилки или щит с валиком под коленными ямками.

9. Эвакуация в первую очередь, в положении лежа на животе.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь включает неотложные мероприятия по профилактике или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекционных осложнений. В связи с этим диагностической задачей врача является выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.

Дополнительные методы диагностики не используются. Поэтому диагноз, как правило, является предположительным и необходим только для проведения медицинской сортировки, определения объема неотложных мероприятий и очередности эвакуации.

Задержка эвакуации с целью дифференциальной диагностики повреждений тазовых органов недопустима!

При сортировке выделяют группу пострадавших с декомпенсированным шоком, а также с продолжающимся наружным кровотечением. Их направляют в перевязочную для остановки кровотечения и проведения противошоковых мероприятий.

Далее определяют пострадавших с задержкой мочи и переполненным мочевым пузырем, которые также направляются в перевязочную. Пострадавшие в терминальном состоянии направляются на площадку для агонирующих. Оставшимся по показаниям выполняется внутритазовая блокада, после чего они могут быть эвакуированы в положении лежа.

Основой оказания первой врачебной помощи пострадавшим является противошоковая терапия.

При остановке наружного кровотечения, особенно из ягодичной области, приходится иногда сталкиваться со значительными трудностями. В этой зоне допустимо наложение зажимов или прошивание тканей в ране аd mаss.Для обезболивания при переломах костей таза производят внутритазовую блокаду по Школьникову - Селиванову. Помимо анальгетического эффекта, эта блокада в некоторой степени выполняет и гемостатическую роль, так как новокаиновый инфильтрат сдавливает сосуды тазовой клетчатки. При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более целесообразна анестезия места перелома с введением анестетика непосредственно в зону повреждения. Импровизированная иммобилизация заменяется комбинированной шиной, сформированной из табельных, лестничных шин. При переполненном мочевом пузыре пострадавших направлявляют в перевязочную, где определяют наличие или отсутствие разрыва уретры (продолжающаяся или состоявшаяся уретроррагия). При отсутствии уретроррагии выпускают мочу мягким катетером, при наличии уретроррагии или неудачных попытках катетеризации (настойчивые повторные попытки катетеризации недопустимы!) - при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря. Пункция производится строго по средней линии на 0,6—1 см выше лобкового сочленения. Недостаточно хорошо наложенные на раны повязки исправляют или заменяют новыми. При наличии ран или признаков повреждений тазовых органов вводят антибиотики, при открытых повреждениях — противостолбнячный анатоксин.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Мужчина 35 лет во время работы на строительной площадке упал с 3 этажа на бетонное покрытие. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на резкие боли при движении в области правой седалищной кости. В правой ягодичной области имеется глубокая рана размером 6 на 4 см, из раны наблюдается массивное кровотечение. АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 100/мин.

Укажите характер повреждения и необходимую медицинскую помощь.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Закрытый перелом правой седалищной кости.

2. Глубокая рана правой ягодичной области.

3. Обезболивание – промедол.

4. Тампонада раны.

5. Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову.

6. Эвакуация на твердых носилках с валиками под коленными ямками.

Контрольные вопросы.

1. Назовите средства для транспортировки пострадавших с тяжелыми повреждениями таза.

2. Какие методы временной остановки кровотечения эффективны при ранениях ягодичной области.

3. Какой метод обезболивания применяют при переломах костей таза.

4. Укажите место проведения надлобковой пункции мочевого пузыря.

Оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой груди

Повреждения груди – собирательное понятие. Сюда входит различные по значимости для организма повреждения грудной клетки закрытого и открытого характера. Отличительной особенностью повреждений грудной клетки является частое развитие острой дыхательной недостаточности, а также кровотечений различной степени тяжести.

В зависимости от выраженности повреждений и вида травмы, повреждения грудной клетки и органов грудной полости можно разделить на легкие, средние и тяжёлые

К легким повреждениям груди относятся ушибы мягких тканей, единичные переломы рёбер. В данном случае первая медицинская помощь, доврачебная и первая врачебная помощь оказываются в минимальном объеме: анальгезия, обработка раны антисептиками при повреждениях кожи, блокады места перелома раствором местных анестетиков.

К повреждениям груди средней степени тяжести можно отнести множественные изолированные переломы рёбер, переломы грудины, наружные кровотечения без развития шока. Помимо местной симптоматики (болевой синдром), у пациентов будут наблюдаться явления компенсированной дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, тахипноэ, тахикардия). Помимо адекватной анальгезии, таким пациентам на различных этапах оказания помощи необходимо проведение кислородотерапии и инфузионной терапии (в зависимости от клинических показаний).

Тяжелые повреждения груди включают в себя состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего и сопровождающиеся клиникой декомпенсированной острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. К ним относятся:

Флотирующие переломы рёбер: разновидность переломов, при которых наблюдается образования фрагментов рёбер, не связанных с позвоночником. Это приводит к нарушению каркасности грудной клетки с образованием флотирующего окна, которое при дыхании совершает маятникообразные движения. Сопровождаются высокой летальностью.

o Первая медицинская помощь: обезболивание

o Доврачебная помощь и первая врачебная помощь: регионарные блокады, кислородотерапия, тугое бинтование грудной клетки с целью фиксации флотирующего окна

Пневмоторакс: скопление воздуха в плевральной полости в результате нарушения целостности париетального или висцерального листков плевры. Различают:

¾ Закрытый пневмоторакс: плевральная полость не сообщается с внешней средой. Тяжесть состояния будет зависеть от объема воздуха в плевральной полости. Если количество воздуха велико, он сдавливает легкое и вызывает дыхательную недостаточность. Основным лечебным мероприятием в данной ситуации является проведение плевральной пункции во втором межреберье по среднеключичной линии или в пятом-шестом межреберье по среднеподмышечной линии. При этом используются иглы достаточно большого диаметра (14-16G). Удаление воздуха проводят до купирования явлений дыхательной недостаточности, а не до полной его эвакуации.

¾ Открытый пневмоторакс: плевральная полость сообщается с внешней средой. За счет этого легкое спадается, а во время дыхания совершает парадоксальные движения. Это приводит к колебанию органов средостения и развитию т.н. плевро-пульмонального шока. Для открытого пневмоторакса характерно наличие «плюющейся раны»: при выдохе воздух со свистом выходит из раневого отверстия. Основным лечебным мероприятием при данном виде пневмоторакса является наложение герметизирующей окклюзионной повязки, которую можно изготовить из прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета или полиэтиленовой оболочки системы для инфузий. Их помещают непосредственно на раневую область, а сверху накладывают циркулярную повязку, используя бинт и подушечки индивидуального пакета.

¾ Клапанный пневмоторакс: является вариантом открытого, при котором воздух во время вдоха входит в плевральную полость, а во время выдоха не выходит из неё, т.к. мягкие ткани легкого образуют своеобразный клапан. За счет этого происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости, сильное сжатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Характерным признаком клапанного пневмоторакса является нарастающая подкожная эмфизема и прогрессирующая дыхательная недостаточность. Наиболее тяжелым вариантом клапанного пневмоторакса является напряженный пневмоторакс, при котором давление в плевральной полости настолько высоко, что во время вдоха воздух уже не может проникнуть в неё. Напряженный пневмоторакс сопровождается крайне тяжелым состоянием пострадавшего и выраженной подкожной эмфиземой. Основным лечебным мероприятием при клапанном пневмотораксе является проведение пункции плевральной полости с последующим дренированием её по методу Бюлау: пункционную иглу не извлекают из плевральной полости, а присоединяют к ней пластиковую или резиновую трубку. К противоположному концу трубке привязывают клапан - перчаточный палец, вершину которого рассекают. Полученный таким образом клапан погружают во флакон с физиологическим раствором или раствором антисептика. При этом во время выдоха воздух будет свободно выходить из трубки, а обратное его движение исключается из-за наличия клапана. Кроме того, проводят наложение окклюзионной повязки на область повреждения грудной клетки.

Гемоторакс: скопление крови в плевральной полости. Причина – кровотечение из сосудов легких, сердца, средостения, грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой как острой дыхательной недостаточности (за счет сдавления легкого), так и геморрагического шока (за счет кровопотери). Тяжесть состояния напрямую зависит от объема кровопотери. Основным лечебным мероприятием является проведение пункции плевральной полости и извлечение из неё излившейся крови. Пункцию проводят в шестом-седьмом межреберье по задней подмышечной линии. После асептической обработки кожи и местной анестезии иглой большого диаметра проводят пункцию и дробно эвакуируют кровь из плевральной полости, сливая её в лоток для определения объема кровопотери. Дробная эвакуация предотвращает быстрое снижение давления в плевральной полости и возобновление кровотечения из сосудов, которые при возникновении гемоторакса «прижимаются» кровью.

Повреждения сердца: могут быть как закрытыми (ушиб сердца при травмах передней стенки грудной клетки – наиболее частая причина), так и закрытыми (чаще всего – в результате колотых ран или проникающих ранений грудной клетки). Наиболее тяжёлым проявлением повреждения сердца возникают при кровотечениях в перикард и развитии тампонады сердца. Тампонада быстро приводит к сдавлению сердца и развитию т.н. обструктивного шока, основная причина которого – нарушение наполнения сердца кровью. Наиболее типичными признаками тампонады являются расширение границ сердечной тупости, снижение артериального давление и повышение венозного давления (триада Бека). Главным лечебным мероприятием при тампонаде сердца является ранняя пункция перикарда. Точка пункции находится в месте пересечения реберной дуги и мечевидного отростка, направление пункции – в сторону левого надплечья параллельно грудине. Признаки правильно проведенной пункции – ощущение «провала» и появление крови в шприце. Кроме того, после эвакуации 20-50 мл крови наблюдается улучшение состояния пострадавшего.

Ситуационные задачи

Задача №1.

Во время землетрясения получил удар в грудь обломком обрушившегося здания. Объективно: состояние тяжелое. Полусидячее положение, дыхание затрудненно, поверхностное, болезненное. Передняя поверхность грудной клетки деформирована и западает при дыхании. На грудной клетки определяется подкожная эмфизема. Справа от парастернальной линии на уровне 2-6 ребер определяется костная крепитация. Пульс 120/мин. АД 130/80 мм.рт.ст.

Укажите вид повреждения. Опишите алгоритм оказания помощи при повреждениях груди.