V. выводы
Доказательства III уровня поддерживают использование чулок с градуированной компрессией или перемежающей пневматической компрессией для профилактики ТГВ у пациентов с тяжелой ЧМТ, если их использование не ограничивается в связи с травмой нижних конечностей. Доказательства III уровня поддерживают использование низких доз гепарина или НМГ для профилактики ТГВ у пациентов с тяжелой ЧМТ. Однако нет доступных данных, которые позволили бы поддержать рекомендации в отношении безопасного начала фармакологической профилактики. Более того, невозможно сформировать рекомендации в отношении выбора используемого препарата и оптимального режима дозирования для пациентов с тяжелой ЧМТ, на основании существующих доказательств.
VI. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Необходимы рандомизированные контролируемые исследования по сравнению использования только механической профилактики с использованием ее совместно с фармакологической профилактикой ТГВ у пациентов с тяжелой ЧМТ. В таких исследованиях необходимо специально обозначить вопросы, когда безопасно начинать фармакологическую терапию, какой препарат предпочтителен и оптимальный режим дозирования у пациентов с травматическим внутричерепным кровоизлиянием.
Являются ли риски фармакологического вмешательства более высокими при определенных внутричерепных нарушениях (ушиб, субдуральные гематомы), чем при других (небольшие травматические субарахноидальные кровоизлияния), также нуждается в дальнейшем изучении. Кроме того, требуют исследования вопросы показаний, рисков и преимуществ установки кава-фильтров при ЧМТ.
VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Таблица доказательств I. Профилактика тромбоза глубоких вен
| Ссылки | Описание | Класс данных | Заключение |
| Black et al., 1986 (2) | Проспективное, обсервационное исследование выполненное на 523 нейрохирургических пациентах, включая 89 пациентов с ЧМТ, которым проводилась наружная пневматическая компрессия голеней. | III | Общая частота выявления ТГВ составила 3,8% и 0% у пациентов с ЧМТ. Использование наружной пневматической компрессии голеней может быть ассоциировано с более низкой частотой развития ТГВ у пациентов с ЧМТ. |
| Gerlach et al., 2003 (5) | Проспективное обсервационное исследование на 2 823 пациентах, которым выполнялись интракраниальные хирургические вмешательства, включая 231 пациента с ЧМТ (81 с острыми субдуральными гематомами, 47 с эпидуральными гематомами, 42 с переломами черепа, 61 пациент, которым была выполнена декомпрессивная краниотомия), которым проводилась профилактика ТГВ с использованием компрессионных чулок и назначался надропарин 0,3 мл/сутки в течение 24 часов после операции. | III | Не отмечалось клинически значимой венозной тромбоэмболии у пациентов с субдуральными гематомами, эпидуральными гематомами, декомпрессивной краниотомией или с переломами костей черепа. Раннее начало использования надропарина после ЧМТ может быть ассоциировано с более низким уровнем ТГВ, по сравнению с историческим контролем; однако может отмечаться повышенный риск внутричерепного кровоизлияния. При различных типах нарушений при ЧМТ может наблюдаться различный риск послеоперационного кровотечения. |
| Kim et al., 2002 (7) | Ретроспективное исследование на 64 пациентах с тяжелой ЧМТ, поступивших в травматологический центр I уровня. Пациенты были разделены на тех, кто получал профилактически 5000 ЕД гепарина подкожно ранее или позже 72 часов после поступления. | III | Не отмечалось существенных различий между пациентами с ЧМТ, которым назначался профилактически гепарин в ранние или более поздние сроки после поступления. Риск ТГВ составил 4% у тех, кому профилактическое назначение гепарина назначалось ранее, чем 72 часа после поступления и 6% у тех, кому профилактическое назначение гепарина начиналось позже 72 часов. (Исследование было недостаточно показательным, чтобы сравнивать эффективность вмешательства или риск осложнений вмешательства). |
| Kleindienst с соавт., 2003 (10) | Ретроспективный анализ 940 нейрохирургических пациентов, включая 344 пациентов с ЧМТ, у которых использовались чулки с эластической компрессией и цертопарин 18 мг/сутки спустя 24 часов после поступления или операции, независимо от того выявлялось ли на КТ-исследовании прогрессирование внутричерепного кровоизлияния или нет. | III | Ни у одного пациента с ЧМТ не был диагностирован ТГВ. У девяти пациентов с ЧМТ отмечалось прогрессирование внутричерепной гематомы, у восьми из них было выполнено повторное оперативное вмешательство. Ранее назначение цертопарина после ЧМТ может быть связано с более низким уровнем ТГВ, по сравнению с историческим контролем, однако также может отмечаться повышенная частота внутричерепных кровоизлияний. |
| Norwood с соавт., 2003 (10) | Ретроспективное обсервационное исследование на 150 пациентах с ЧМТ, которые получали эноксапарин 30 мг дважды в сутки для профилактики ТГВ, спустя 24 часа после поступления в неотложное отделение. Наблюдаемая частота ТГВ составила 2%. (В протокол исследования были внесены изменения для того, чтобы в первую очередь начинать введение эноксапарина спустя 24 часа после любого оперативного вмешательства, нежели спустя 24 часа после поступления в неотложное отделение. Это было выполнено после того как у двух из 24 пациентов (8%) развилось повторное кровотечение и это потребовало повторной краниотомии.) | III | Частота прогрессирования гематомы по КТ после назначения эноксапарина составила 4%. Раннее начало эноксапарина после ЧМТ может быть ассоциировано с более низкой частотой ТГВ, по сравнению с историческим контролем; однако также может наблюдаться повышение частоты развития внутричерепного кровоизлияния. |