Диабетическая и гипогликемическая комы
Диабетическая кетоацидотическая (гиперкетонемическая, гипергликемическая) кома - одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета у детей. В патогенезе диабетической комы основную роль играет инсулиновая недостаточность. Кетоацидотическая кома развивается постепенно. От первых симптомов до полной клинической картины проходит несколько дней и даже недель (может развиваться в течение нескольких часов у детей с сахарным диабетом при остром инфекционном заболевании, при экстренной хирургической операции).
Гипогликемия - состояние организма, обусловленное пониженной концентрацией глюкозы в крови; развивается, как правило, внезапно. Начальные симптомы гипогликемии обычно устраняются своевременным приемом углеводов, поэтому каждый больной сахарным диабетом должен иметь при себе кусочек сахара.
Ребенок в коме госпитализируется в отделение интенсивной терапии. Неотложная задача - выведение больного из комы в первые 6 часов от момента поступления, т.к. в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью.
Диагностические критерии диабетической и гипогликемическойком представлены в табл.3.
Таблица 3
Дифференциальная диагностика кетоацидотической
и гипогликемической комы у детей
| Кетоацидотическая кома | Гипогликемическая кома |
| Причины | |
| Поздняя диагностика сахарного диабета | Передозировка инсулина |
| Недостаточная доза инсулина | Нарушение режима питания (недостаточное питание, пропуск приема пищи) |
| Нарушение диеты (злоупотребление жирами, углеводами) | Лабильное течение заболевания |
| Интеркуррентное заболевание | Большая физическая нагрузка. Сопутствующие заболевания с рвотой и поносом |
| Развитие | |
| Фаза продромы - прекоматозное | Быстрое развитие состояния |
| Постепенная утрата сознания | Быстрая потеря сознания |
| Симптомы | |
| Сухость и цианоз кожи и слизистых оболочек | Бледность и потливость |
| Язык сухой с налетом | Язык влажный |
| Гипотония мышц | Ригидность мышц, тризм жевательных мышц |
| Тонус глазных яблок понижен | Тонус глазных яблок нормальный |
| Судорог нет | Судороги |
| Дыхание Куссмауля | Дыхание нормальное |
| Пульс частый, слабого наполнения | Тахикардия, иногда брадикардия |
| АД снижено | АД нормальное |
| Отсутствие аппетита, тошнота, рвота | В начале развития гипогликемии отмечается повышение аппетита |
| Иногда абдоминальный синдром | Абдоминального синдрома не бывает |
| Запах ацетона в выдыхаемом воздухе | Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет |
| Гипергликемия | Гипогликемия (но может быть норма и даже гипергликемия) |
| Гиперкетонемия | Гиперкетонемии нет |
| Падение резервной щелочности крови | Резервная щелочность крови нормальная |
| Ацетонурия и глюкозурия | Ацетонурии и глюкозурии нет |
Неотложная помощь при диабетической кетоацидотической коме:
В течение первого часа лечения:
1. Ввести внутривенно струйно инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида (при большой давности диабета вводят 0,2 ЕД/кг).
2. Очистить желудок, применяя теплый 5% раствор гидрокарбоната натрия (после опорожнения желудка оставить в нем 100 мл раствора).
3. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.
4. Поставить клизму с теплым 4% раствором гидрокарбоната натрия (300 мл).
5. Ингаляции увлажненного кислорода.
6. Госпитализация в стационар (отделение интенсивной терапии и реанимации).
Неотложная помощь при гипогликемической коме:
1. Больного необходимо согреть, дать увлажненный кислород.
2. Ввести внутривенно струйно 40% раствор глюкозы (20 - 50 мл) до выхода из комы. Если больной не пришел в сознание через 10 - 15 минут, внутривенное введение 40% раствора глюкозы повторить. При отсутствии эффекта – внутривенно капельно 5% раствор глюкозы до восстановления сознания.
3. В тяжелых случаях применяют 0,1% раствор адреналин подкожно в разовой дозе 0,01мл/кг массы тела, но не более 0,4-0,5 мл, гидрокортизон – 5-10 мг/кг массы тела, но не более 150-200 мг внутривенно или внутримышечно.
4. Для улучшения усвоения глюкозы, независимо от тяжести гипогликемической комы, вводят кокарбоксилазу (50 - 100 мг), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2 - 5 мл).
5. Для купирования судорог назначают 0,5% раствор диазепама(седуксен, реланиум) – дошкольникам – 0,07-0,1 мл/кг массы тела, школьникам – 0,05-0,007 мл/кг, но не более 2 мл – внутривенно медленно или 20% раствор натрия оксибутирата 0,25 - 0,5 мл/кг детям до 1 года, детям старшего возраста – 0,5 - 0,75 мл/кг.
ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ
Остановка дыхания. Основные причины: нарушение проходимости дыхательных путей (обструкция их слизью, рвотными массами, отек подсвязочного пространства, ларингоспазм и др.), угнетение дыхательного центра, нарушение деятельности дыхательной мускулатуры, нарушение кровообращения.
При остановке дыхания больной теряет сознание, развивается цианоз, отсутствует видимая экскурсия грудной клетки, движение крыльев носа и мышц рта.
Неотложная помощь:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Неаппаратное и аппаратное искусственное дыхание. К неаппаратному относится искусственное дыхание «рот-рот», «рот-нос», «рот-рот, нос». Методика дыхания сводится к следующему: перед проведением искусственного дыхания «рот-рот», «рот-нос» следует быстро очистить полость рта больного с помощью одного или двух пальцев обмотанных платком, ребенка укладывают на спину, голову запрокидывают назад, положив под лопатки валик или свернутую одежду. Такое положение способствует отхождению корня языка от задней стенки носоглотки и облегчает доступ воздуха. Нижняя челюсть выводится вперед, а на лицо больного накладывается марля или плотная материя. Оказывающий помощь набирает в легкие воздух (глубокий вдох) и, прикладывая свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие этот воздух, зажимая его носовые ходы. Закончив вдувание, следует отодвинуть голову больного и убедиться, опускается ли грудная клетка. Выдох больного обеспечивается пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Критерием эффективности искусственного дыхания является достаточный объем движения грудной клетки и диафрагмы, уменьшение или исчезновение признаков кислородного голодания. При проведении искусственной вентиляции оказывающий помощь должен соблюдать следующие общие условия:
· вдуть в легкие больного такое количество воздуха, которое на 25-50% превышает должный дыхательный объем;
· вдувание воздуха производится быстро и резко; при оживлении грудных детей и особенно новорожденных, вдувание должно быть не очень интенсивным, чтобы не повредить дыхательные пути и легкие;
· выдох должен быть в 2 раза продолжительнее чем вдох (вдувание);
· частота вдуваний должна равняться 40 у новорожденных и 20-24 у детей старшего возраста.