Фибрилляция предсердий
Один из самых распространенных видов наджелудочковых тахиаритмий – фибрилляция предсердий (ФП). Фибрилляцией называют быстрое нерегулярное сокращение предсердий, при этом частота их сокращений превышает 350 в минуту. Появление ФП характеризуется нерегулярным сокращением желудочков. На долю ФП приходится более 80 % всех пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий. Фибрилляция предсердий возможна у пациентов всех возрастных категорий, однако у больных пожилого возраста распространенность синдрома увеличивается, что связано с учащением органической патологии сердца.
Причины развития и факторы риска
Сердечная патология
· ОИМ (нарушение проводимости и возбудимости миокарда).
· Артериальная гипертензия (перегрузка ЛП и ЛЖ).
· Хроническая сердечная недостаточность (нарушение структуры миокарда, сократительной функции и проводимости).
· Кардиосклероз (замещение клеток миокарда соединительной тканью).
· Миокардиты (нарушение структуры при воспалении миокарда).
· Ревматические пороки с поражением клапанов.
· Дисфункция СУ (синдром тахи-бради).
Внесердечная патология
· Заболевания щитовидной железы с проявлениями тиреотоксикоза.
· Наркотическая или иная интоксикация.
· Передозировка препаратов наперстянки (сердечных гликозидов) при лечении сердечной недостаточности.
· Острая алкогольная интоксикация или хронический алкоголизм.
· Неконтролируемое лечение диуретиками.
· Передозировка симпатомиметиков.
· Гипокалиемия любого происхождения.
· Стресс и психоэмоциональное перенапряжение.
Возрастные органические изменения. С возрастом структура миокарда предсердий претерпевает изменения. Развитие мелкоочагового кардиосклероза предсердий может стать причиной фибрилляции в пожилом возрасте.
Классификация фибрилляции предсердий
По продолжительности клинических проявлений. Различают следующие формы ФП:
· Пароксизмальная (приступообразная). Одиночные эпизоды ФП, длящиеся не более 48 часов в случае применения кардиоверсии, либо до 7 суток в случае спонтанного восстановления ритма.
· Персистирующая форма. Эпизоды фибрилляции предсердий, длящиеся более 7 суток без спонтанного восстановления, либо фибрилляция, поддающаяся кардиоверсии (медикаментозной или электрической) через 48 часов и более.
· Постоянная форма (хроническая). Непрерывная ФП, не поддающаяся кардиоверсии, в случае если врачом и пациентом принято решение оставить попытки восстановить синусовый ритм.
По величине ЧСС
· Тахисистолическая. Фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений более 90–100 уд. в мин.
· Нормосистолическая. AV-узел позволяет желудочкам сокращаться с частотой 60–100 уд/мин.
· Брадисистолическая. ЧСС при этой форме фибрилляции не достигает 60 уд./мин.
Симптомы ФП
В зависимости от формы аритмии (постоянная или приступообразная) и восприимчивости больного клиническая картина ФП варьирует от отсутствия симптомов до наличия признаков сердечной недостаточности. Больные могут жаловаться на:
· перебои в работе сердца;
· «клокотания» и/или боль в груди;
· резкое увеличение ЧСС;
· потемнение в глазах;
· общую слабость, головокружение (на фоне гипотензии);
· предобморочные состояния или обмороки;
· ощущение нехватки воздуха, одышку и чувство страха.
Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, вызванным повышенной выработкой натрийуретического пептида. Приступы, длящиеся несколько часов или суток и не проходящие самостоятельно, требуют медицинского вмешательства.
Основное проявление фибрилляции предсердий – аритмичный пульс. При высокой частоте сердечных сокращений в момент приступа ФП может возникнуть дефицит пульса, когда число сердечных сокращений превышает частоту пульса.
Для диагностики ФП применяют стандартную ЭКГ в 12 отведениях. При этом обнаруживают следующие ЭКГ-признаки: отсутствие зубцов P, волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой, абсолютно неодинаковые интервалы RR (комплексы QRS обычно не изменены)[2]. Также по ЭКГ определяют ассоциированную патологию сердца (инфаркта миокарда в прошлом, других аритмий и др.)[29]. При подозрении пароксизмальной формы и отсутствии ЭКГ во время приступа проводятхолтеровское мониторирование[25].
Выделяют следующие направления лекарственной терапии фибрилляции предсердий: кардиоверсия (восстановление нормального синусового ритма), профилактика повторных пароксизмов (эпизодов) наджелудочковых аритмий, контроль нормальной частоты сокращений желудочков сердца. Также важная цель медикаментозного лечения при МА – предотвращение осложнений – различных тромбоэмболий. Лекарственная терапия ведется по четырем направлениям.
Лечение антиаритмиками.Применяется, если принято решение о попытке медикаментозной кардиоверсии (восстановления ритма с помощью лекарств). Препараты выбора – пропафенон, амиодарон.
Пропафенон – один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, который используется для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма. Действие пропафенона начинается через 1 ч после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 ч и длится 8–12 ч.
Контроль ЧСС.В случае невозможности восстановить нормальный ритм необходимо привести мерцательную аритмию в нормоформу. Для этой цели применяют бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (группы верапамила), сердечные гликозиды и др.
Бета-адреноблокаторы. Препараты выбора для контроля работы сердца (частоты и силы сокращений) и артериального давления. Группа блокирует бета-адренергические рецепторы в миокарде, вызывая выраженный антиаритмический (урежение ЧСС), а также гипотензивный (снижение АД) эффект. Доказано, что бета-блокаторы статистически увеличивают продолжительность жизни при сердечной недостаточности. Среди противопоказаний к приему – бронхиальная астма (так как блокировка бета 2-рецепторов в бронхах вызывает бронхоспазм).
Антикоагулянтная терапия.Для снижения риска тромбообразования при персистирующей и хронической формах ФП обязательно назначают препараты, разжижающие кровь. Назначают антикоагулянты прямого (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс и пр.) и непрямого (варфарин) действия. Существуют схемы приема непрямых (варфарин) и так называемых новых антикоагулянтов – антагонистов факторов свертывания крови (прадакса, ксарелто). Лечение варфарином сопровождается обязательным контролем показателей свертываемости и, при необходимости, тщательной коррекцией дозировки препарата.
Метаболическая терапия. К метаболическим препаратам относятся лекарственные средства, улучшающие питание и обменные процессы в сердечной мышце. Эти препараты якобы оказывают кардиопротективное действие, защищая миокард от воздействия ишемии. Метаболическая терапия при МА считается дополнительным и необязательным лечением. По последним данным, эффективность многих препаратов сравнима с плацебо. К таким лекарственным средствам относятся:
· АТФ (аденозинтрифосфат);
· ионы К и Mg;
· кокарбоксилаза;
· рибоксин;
· милдронат;
· предуктал;
· мексикор.
Эти формы фибрилляции предсердий устраняют с помощью медленного капельного вливания 0,5 мл раствора дигоксина или другого сердечного гликозида вместе с калия хлоридом на растворе глюкозы.
Нарастание сердечной недостаточности, падение артериального давления являются показаниями к электрической дефибрилляции, после которой внутривенно капельно вливают 0,5 мл дигоксина с калия хлоридом на 150 мл 5 % раствора глюкозы (если, конечно, эти препараты не вводились до электрической дефибрилляции). При брадикардической форме фибрилляции предсердий больному вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и сразу же его доставляют в инфарктное отделение, контролируя в пути сердечную деятельность.
Билет 40
1. Гипертонический криз. Виды криза, причины, способствующие развитию криза. Осложнения криза. Клиника, лечение, профилактика.
2. Билиарная колика. Причины. Клиника. Первичная врачебная помощь, дальнейшая тактика.
Гипертонический криз — неотложное состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления и проявляющееся клинической картиной поражения органа-мишени, предусматривает немедленное снижение уровня артериального давления для предотвращения поражения сторонних органов.
Причины
Главной причиной развития гипертонического криза на фоне первичной артериальной гипертонии является нерегулярный приём гипотензивных препаратов, самостоятельное изменение доз, неконтролируемая сопутствующая терапия (в первую очередь приём нестероидных анальгетиков), избыточное употребление жидкости и соли.
Понятие «гипертонический криз» относится не только к первичной артериальной гипертонии, оно также применимо ко вторичной артериальной гипертонии. Наиболее частыми причинами гипертонического криза при вторичной артериальной гипертонии являются феохромоцитома, острый гломерулонефрит, синдром Иценко-Кушинга, стеноз почечных артерий.
Гипертонический криз не всегда является следствием артериальной гипертонии (первичной или вторичной), он может развиться и у здоровых лиц. Например, стресс-индуцированные, алкоголь-индуцированные гипертонические кризы возникают у лиц без предшествующего анамнеза артериальной гипертонии.
Наиболее часто гипертонический криз провоцируют следующие факторы:
· Психоэмоциональные стресс, чрезмерное умственное или физическое напряжение. Наибольшее количество гипертонических кризов связано со стрессовыми ситуациями.
· Метеорологические колебания, межсезонье.
· Изменения гормонального фона. Число гипертонических кризов значительно возрастает на фоне климактерического синдрома, у некоторых женщин — во время менструации.
· Избыточная продукция катехоламинов. При употреблении ряда лекарств или их отмены происходит гиперстимуляция симпато-адреналовой системы:
o побочный эффект приёма эритропоэтина, циклоспорина, метоклопрамида, наркотиков (кокаин, ЛСД, крэк) и амфетаминов;
o синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
o взаимодействия тирамина, содержащегося в пище (сыр, бананы) или лекарствах (трициклические антдепрессанты), с ингибиторами моноаминоксидазы.
· Употребление алкоголя. Алкоголь-индуцированный гипертонический криз возможен как в фазу алкогольной интоксикации, так и в фазу абстиненции, и связан со стимуляцией симпатической нервной системы. Для его купирования могут быть применены бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Не следует применять клонидин на фоне опьянения (фаза интоксикации), так как он усиливает эффект алкоголя.
Виды гипертонических кризов В зависимости от механизмов повышения артериального давления выделяют три типа гипертонических кризов:
Эукинетическийтип гипертонического криза встречается чаще всего и возникает при одновременном повышении и систолического и диастолического давления. Развивается это состояние быстро и сопровождается симптомами, которые описаны выше. Гипертонический криз по эукинетическому типу чаще всего осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, которая может привести к отеку легких.
Гиперкинетическийкриз. Происходит резкий подъем систолического давления. При таком типе гипертонического криза у больных внезапно возникает пульсирующая головная боль, появление пелены или «мушек» перед глазами, тошнота и рвота. Больные возбуждены, жалуются на чувство жара в теле.
Гипокинетическийтип гипертонического криза, при котором происходит повышение диастолического давления, развивается медленно, поэтому больные часто не спешат обращаться за медицинской помощью. Медленно нарастает головная боль, появляется головокружение, тошнота, приступы рвоты.
Гипертонические кризы также подразделяются на осложненные и неосложненные. Неосложненный криз чаще всего возникает при гипертонической болезни I или II стадии. Симптоматика развивается быстро, но признаки повышения артериального давления сохраняются всего несколько часов. Гипотензивная терапия быстро помогает улучшить состояние больного и нормализовать цифры артериального давления.
Осложненное течение гипертонического криза характерно для больных, страдающих артериальной гипертензией II или III стадии. Самым частым осложнением этого состояния является гипертоническая энцефалопатия, при которой возникают сначала преходящие головные боли, головокружения, нарушение зрения и другие признаки гипертонического криза. Со временем симптомы энцефалопатии нарастают, что может привести к инсульту, нарушению интеллекта и другим расстройствам, связанным с нарушением мозгового кровообращения. Кроме этого, у больных может развиться инфаркт миокарда, отек легких, острая почечная недостаточность и т. д. Симптомы осложненного гипертонического криза могут сохраняться в течение некоторого времени после того, как артериальное давление было нормализовано.
Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения органов и систем, чаще всего головного мозга и сердца:
· Повышение диастолического артериального давления выше 110-120 мм рт.ст.
· Головная боль
· Одышка
· Боли в груди
· Неврологические нарушения (рвота, судороги, нарушение сознания, параличи)
Гипертонический криз представляет опасность для больных с уже существующими болезнями сердца и головного мозга.
Для купирования осложненного гипертонического криза используют внутривенное введение таких лекарственных средств как эналаприл, нифедипин, клофелин. В течение первых 2 часов уровень среднего АД должен быть снижен на 20-25 % (не более), затем в течение 6 часов до 160/100 мм рт. ст. Далее (при улучшении самочувствия) переводят на таблетированные препараты. Лечение начинают на догоспитальном этапе. Обязательна госпитализация в стационар, в отделение интенсивной терапии.
В зависимости от сопутствующих заболеваний терапия гипертонического криза может отличаться. Осложнения гипертонического криза: отёк легких, отёк мозга, острое нарушение мозгового кровообращения.
| Название препарата | Способ введения, дозы | Начало действия | Длительность действия | Примечания |
| Лекарства, расслабляющие кровеносные сосуды | ||||
| Натрия нитропруссид | Внутривенно, капельно 0,25-10 мкг/кг/мин (50-100 мл в 250-500 мл 5% глюкозы) | Сразу | 1-3 мин | Пригоден для немедленного снижения давления при гипертонических кризах любого типа. Вводить только с помощью специального дозатора при непрерывном контроле уровня артериального давления |
| Нитроглицерин | Внутривенно, капельно, 50-200 мкг/мин | 2-5 мин | 5-10 мин | Нитроглицерин особенно эффективен при острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда |
| Никардипин | Внутривенно, капельно, 5-15 мг/час | 5-10 мин | От 15 мин до 12 часов, при длительном введении | Эффективен при большинстве гипертонических кризов. Не подходит больным с сердечной недостаточностью. Пациентам с ишемической болезнью сердца — осторожно. |
| Верапамил | Внутривенно 5-10 мг, можно продолжить внутривенно капельно, 3-25 мг/час | 1-5 мин | 30-60 мин | Противопоказан больным с сердечной недостаточностью и тем, кто принимает бета-блокаторы |
| Гидралазин | Внутривенно, болюсно (струйно), 10-20 мг на 20 мл изотонического р-ра, либо внутривенно капельно 0,5 мг/мин, или внутримышечно 10-50 мг | 10-20 мин | 2-6 ч | Преимущественно при эклампсии. Можно повторить введение через 2-6 часов. |
| Эналаприлат | Внутривенно, 1,25-5 мг | 15-30 мин | 6-12 ч | Эффективен при острой недостаточности левого желудочка сердца |
| Нимодипин | Внутривенно, капельно, 15 мг/кг в 1 час, далее 30 мг/кг в 1 час | 10-20 мин | 2-4 ч | При субарахноидальных кровоизлияниях |
| Фенолдопам | Внутривенно, капельно, 0,1-0,3 мкг/кг/мин | 1-5 мин | 30 мин | Эффективен при большинстве гипертонических кризов |
| Блокаторы адренорецепторов | ||||
| Лабеталол | Внутривенно, болюсно (струйно), 20-80 мг со скоростью 2 мг/мин или внуривенное введение 50-300 мг | 5-10 мин | 4-8 ч | Эффективен при большинстве гипертонических кризов. Противопоказан больным с сердечной недостаточностью. |
| Пропранолол | Внутривенно капельно 2-5 мг со скоростью 0,1 мг/мин | 10-20 мин | 2-4 ч | Преимущественно при расслаивающей аневризме аорты и коронарном синдроме |
| Эсмолол | Внутривенно капельно 250-500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, затем 50-100 мкг/кг за 4 мин | 1-2 мин | 10-20 мин | Является препаратом выбора при расслаивающей аневризме аорты и послеоперационном гипертоническом кризе |
| Триметафан камзилат | Внутривенно капельно, 1-4 мг/мин (1 мл 0,05-0,1% р-ра в 250 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида) | Сразу | 1-3 мин | При кризах с отеком легких или мозга, расслаивающей аневризме аорты |
| Клонидин (клофелин) | Внутривенно 0,5-1,0 мл или внутримышечно 0,5-2,0 мл 0,01% раствора | 5-15 мин | 2-6 ч | Нежелательно при мозговом инсульте |
| Азаметоний бромид | Внутривенно 0,2-0,75 мл (дозу повышать постепенно до достижения эффекта) или внутримышечно 0,3-1 мл 5% раствора | 5-15 мин | 2-4 ч | Противопоказан больным пожилого возраста. Вызывает ортостатическую гипотензию. |
| Фентоламин | Внутривенно или внутримышечно, 5-15 мг (1-3 мл 0,5% раствора) | 1-2 мин | 3-10 мин | Преимущественно при феохромоцитоме, синдроме отмены клофелина |
| Другие препараты | ||||
| Фуросемид | Внутривенно, болюсно (струйно), 40-200 мг | 5-30 мин | 6-8 ч | Преимущественно при гипертоническом кризе с острой сердечной или почечной недостаточностью |
| Магния сульфат | Внутривенно, болюсно (струйно), 5-20 мл 25% раствора | 30-40 мин | 3-4 ч | При судорогах, эклампсии беременных |
Профилактика гипертонического криза
Гипертонический криз по сути является осложнением гипертонической болезни, поэтому профилактические меры включают все рекомендации для людей, страдающих артериальной гипертензией: модификация образа жизни (борьба с лишним весом, соблюдение диеты, отказ от курения и употребления алкоголя, занятия спортом); соблюдение предписаний врача по лечению гипертонической болезни; профилактические осмотры у врача-кардиолога или терапевта не реже одного раза в полгода; регулярный контроль артериального давления самим пациентом; лечение заболеваний, сопровождающихся симптоматической артериальной гипертензией.