Хирургическое лечение острого холецистита

Противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми фор­мами воспаления желчного пузыря мало. Опасность развития осложненных форм холецистита заставляет придерживаться хирургов активной тактики.

Болезни сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, пожи­лой возраст не всегда являются противопоказанием к операции.

Среди существующих способов хирургического лечения желчно-камен­ной болезни и воспалительных заболеваний желчного пузыря различают сле­дующие:

1) холецистэктомия;

2) холецистостомия.

Обезболивание. Основной вид - эндотрахеальный наркоз с миорелаксан-тами.При этом сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются ма­нипуляции на общем желчном протоке, обеспечивается профилактика интра-операционных осложнений. Местную анестезию можно применять при нало­жении холецистостомы.

Хирургические доступы. Наибольшее распространение получили разре­зы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. Оптимальны­ми являются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обес­печивают хороший доступ к шейке желчного пузыря и магистральным желч­ным протокам, а также удобны для оперативного вмешательства на БДС.

В настоящее время наряду с указанными классическими операционны­ми доступами широкое распространение получили микролапаратомный и эндоскопические доступы, позволяющие успешно произвести холецистэкто-мию в холодном периоде заболевания или же при ЖКБ, осложненной хро­ническим калькулезным холециститом.

Исходя из вышеизложеного различают:

1) Холецистэктомию из лапаратомного доступа;

2) Холецистэктомию из микролапаратомного доступа;

3) Лапараскопическую Холецистэктомию.

Объем оперативного вмешательства при остром холецистите определя­ется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и нали­чием сопутствующих изменений во внспеченочных желчных протоках.

В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заклю­чаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии пока­заний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза.

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства прини­мается после тщательной ревизии внепсченочных желчных протоков, кото­рая проводится с помощью осмотра, пальпации, зондирования, через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток, включая интрао-перационную холангиографию проведение последней является обязательным элементом операции по поводу острого холецистита. Лишь по данным хола-нгиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их ра­сположения, ширине, наличии или отсутствии камней я стриктур. На осно­вании холангиографических данных аргументируют вмешательство на об­щем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря - основная операция при остром холецистите. Применяют два способа холецистэктомии - от шейки и от дна. Несомненные преимуп(ества имеет способ удаления пузыря от шейки. К удалению его от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и пе-ченочно-двснадцатиперстпой связки воспалительного инфильтрата.

Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электрокоагуляции кровоточащих сосу­дов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптиро­вались края всей раневой поверхности печени и при этом не образовалась полость(

Ретроградная холецистэктомия (удаление желчного пузыря от шейки) является наиболее рациональной. Сначала в треугольнике Callot и среди эле­ментов печеночно-дуоденалыюй связки выделяют пузырные проток и арте­рию, общие печеночный и желчный протоки, пересекают между зажимами пузырные проток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из его ло­жа, Операция имеет ряд преимуществ:

1. Сразу же после выделения пузырного протока можно проводить ма-нометрию, холангиографию, зондирование общего желчного протока и БДС.

Полученные в этот период результаты наиболее достоверны, т.к. не на­несена большая травма и иннервация, а следовательно и функция желчены-водящих путей, существенно не нарушены.

2. Исключаются условия для проталкивания мелких камней из желчно­го пузыря в общий желчный проток, что исключает возможность осложнений.

3. Пузырную артерию перевязывают до иссечения желчного пузыря, что значительно уменьшает кровоточивость при выделении желчною пузы­ря из его ложа.

4. Предотвращаются случайные повреждения магистральных желчных протоков, т.к. выделение и пересечение пузырных протока и артерии осущес­твляются под визуальным контролем.

Холецистэктомия при водянке и эмпиеме желчного пузыря. Последний может быть таким напряженным, что его нелегко захватить зажимом, не по­вредив стенку. Кроме того, большие размеры напряженного пузыря затруд­няют доступ к элементам печеночмо-двсцадцатиперстной связки. В таких случаях необходимо аспирировать содержимое желчного пузыря- При водянке или эмпиеме желчного пузыря всегда надо искать камень в пузырном протоке.

Холецистостомия. Несмотря на паллиативный характер этой операции, она и в настоящее время не утратила своего практического значения. Приме­няется у наиболее тяжелых и ослабленных больных, когда степень операци­онного риска особенно велика.

Операции на внепеченочных желчных протоках четко определены, по­казаниями к ним являются:

1) механическая желтуха при поступлении и в момент операции;

2)холангит;

3) расширение внепеченочных желчных протоков;

4) камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на холангио-граммах;

5) стриктура терминального отдела общего желчного протока, подтвер­жденная интраоперационной холангиографией, зондированием БДС и мано-дебитометрией.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить, про­мыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести реви­зию терминального отдела БДС, где чаще всего камни и просматривают. По­сле мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, для исключения сте­ноза БДС, проверяют его проходимость зондом диаметром 3-4 мм.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завер­шения холедохотомии;

1) ушивание раны общего желчного протока наглухо;

2) наружное дренирование желчных протоков;

3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедохо-дуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротоми.

Наружное дренирование желчных протоков проводится при каждой хо­ледохотомии, предпринятой при остром холецистите с диагностической или лечебной целью. Оно может быть проведено следующими способами:

1) по Аббе - полиэтиленовым катетерам, вводимым через культю пузы­рного протока;

2) по Керу - Т-образным латексным дренажем;

3) по А.В.Вишневскому - дренажем-сифоном.

При транзиторной желчной гипертензии, возникающей после любого вмешательства на желчных протоках, дренирование их следует производить через культю пузырного протока (по Д.Л. Пиковскому). Отведение желчи наружу по дренажу позволяет устранить желчную гипертензию и предупре­дить тем самым просачивание желчи через швы общего желчного протока, а так же возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с разви­тием послеоперационного панкреатита. Применение такого вида дренажа показано:

1) после диагностисеской холедохотомии;

2) после лечебной холедохотомии, предпринятой для извлечения кам­ней из протоков и трансдуоденального рассечения БДС;

3) при сопутствующем остром панкреатите, сдавливающем терминаль­ный отдел d.choledochus.

Дренирование брюшной полости после холецистэктомии обязательно при всех формах гнойного воспаления желчного пузыря, а при наличии око­лопузырного абсцесса необходимо дренирование двумя дренажами для постоянного промывания гнойной полости.

Введение 2-3 трубчатых дренажей и активное промывание подпеченоч-ного пространства при деструктивных формах острого холецистита с около­пузырным абсцессом значительно надежнее предотвращает прогрессироаа-ние перитонита, чем тампонирование брюшной полости.

Дренаж выводят наружу через дополнительный разрез в брюшной стен ке, ближе к нижнему углу основной раны. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 4-5 день; при вмешательстве на желчных протоках с завершением холецистэктомии или холедохотомии наружным или внутрен­ним дренированием удаляют дренаж на 9-й день после операции.

У больных с хорошо ушитым ложем желчного пузыря можно отказать­ся от дренирования. Отказ от дренирования имеет свои положительные сто­роны: в послеоперационном периоде боль менее выражена, что создает пред­посылки для ранних активных движений и, следовательно, ранней выписки из стационара, сокращения сроков нетрудоспособности. Такой метод опери­рования допустим в следующих случаях:

1) при пеосложнснном холецистите;

2) при полной уверенности в хорошем ушивании ложа желчного пузыря ("сухое ложе").

Показания к тампонированию брюшной полости при остром холецисти те: околопузырный абсцесс, кровотечение из печени в области ложа пузыря. При околопузырном абсцессе тампон подтягивают на 5-6 день и удаляют его на 9 день. В случаях капиллярного кровотечения тампон к ложу желчного прузьфя подводят с целью гсмостаза и удаляют его на 4-5 день.

Послеоперацинный период

В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушенных метаболических процес­сов и принять меры по профилактике послеоперационных осложнений.

Основу лечебных мероприятий составляет инфузионная терапия: введе­ние солевых и белковых растворов, 5 и 10% растворов глюкозы, панангина, кокарбоксилазы, витаминов группы В и витамина С. Для улучшения рсоло гии крови и микроциркуляции в жизненноважных органах (печень,почки) назначают реополиглюкин (400 мл) и компламин (300-бООмг), гемодез (до 400 мл). При тенденции к олигурии, связанной с функциональной недостаточно­стью почек, необходимо стимулировать диурез введением лазикса или ман-нитола. В целях улучшения функции печени вводят сирепар или эссенциале. Инфузионная терапия в объеме 2-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться 3-4 дня; по мере улучшения состояния больного и исчезновения интоксика­ции объем вводимый парентерально жидкости сокращают.

Профилактика нагноительных процессов в брюшной полости и опера­ционной pane проводится в ходе самой операции и в послеоперационном пе­риоде. Важнейшими мероприятиями эюго плана являются промывание подпеченочного пространства растворами антисептиков (хлоргексвдин) и наз­начение антибиотиков широкого спектра действия (ампиокс, канамицин, це-порин, гентамицин, мономицин и др.).

У лиц пожилого возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Для этого важно с первых су­ток после операции активизировать больного, проводить лечебную гимнас­тику, бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. Необходимо следить за состоянием гемостаза; при появлении гиперкоагуляции, близкой к тромботическому состоянию, назначают антикоагулянтную терапию (гепа-рин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в/м, раствор ацелизина в/в под контролем коа-гулограммы и тромбоэластограммы).

Вопросы и задачи для контроля конечного уровня знаний

1. Больная 62 лет поступила с жалобами на интенсивные приступообра­зные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, тошно­ту, горечь во рту. В анамнезе - аналогичный приступ болей 3 года назад, бо­ли сохранялись в течение 8 ч и исчезли после приема аллохола и приклады­вания теплой грелки на правое подреберье и на область печени. Обследована в поликлинике: анализы крови и мочи без особенностей, при Р^-скопии желудка и двенадцатиперстной кишки патологии не выявлено.

При холецистографии обнаружен "отключенный" желчный пузырь.

Об-но: состояние удовлетворительное, питание повышенное (рост 165 см, вес 87 кг), кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 60/мин, АД-160/90 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание.

Язык влажный.умеренно обложен желтоватым налетом. Живот прави­льной конфигурации, участвует в дыхании, мягкий, болезненный в эпигаст-рии и в области правой доли печени, положителен симптом Ортнера. Стул обычного цвета, склонность к запорам. Мочеиспускание не нарушено.

Можно ли поставить диагноз без дополнительных исследований и на основании каких признаков?

Что означает понятие "отключенный" желчный пузырь?

Перечислите R-контрастные препараты, применяемые для холецистог­рафии.

Какие виды холецисто- и холангиографии Вы знаете?

2. Больная 64 лет поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту после приема пищи, запоры. Месяц назад были приступ острых болей в правом подреберье с иррадиацией в правую половину поясницы, тошнота, рвота желудочным содержимым с примесью желчи, озноб, повышение температуры до 38 град. Была госпитализирована в хирургическое отделение, в котором проведено лечение: голод в течение 3 дней, аллохол, но-шпа, полатифиллин, левомицетин. После лечения, на 4 сут­ки пребывания в стационаре, температура тела нормализовалась, боли в пра­вом подреберье утихли, тошнота и горечь во рту прекратились. Выписана на амбулаторное лечение спустя 12 дней после поступления. После выписки продолжали беспокоить умеренные тупые боли в области печени и чувство горечи во рту после еды. Состояние при поступлении удовлетворительное. Правильного телос­ложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окрас­ки. Пульс 64/мин, АД-120/80 мм рт.ст., дыхание в легких везикулярное.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной конфигу­рации, участвует в дыхании, мягкий. Печень и селезенка не пальпируются, в проекции желчного пузыря (точка Кера) выявляется продолговатой формы малоболезненное, гладкое образование, эластическое, размером 4х6х4см.

Склонность к запорам, мочеиспускание не нарушено. Анализы крови и мочи без изменений. При R-исследовании желудка и двенадцатиперстной ки­шки патологии не выявлено. При в/в холангиографии выявляется тень ductus choledochus, желчный пузырь не контрастируется. При эхографии обнаружи­вается плотная эхоструктура в области шейки желчного пузыря, размерами 3х3 см.

Ваш диагноз? Оцените данные холеграфии.

Какова Ваша лечебная тактика?

3. Во время операции у больной 36 лет обнаружено: печень обычного вида, не увеличена. Желчный пузырь 6х5х5 см, к дну его припаян большой сальник, в просвете пузыря пальпируются конкременты размером 3-5 мм. Пузырный проток шириной около 5 мм, d.choledochus шириной около 20 мм.

Какие диагностические мероприятия должен произвести хирург и в ка­кой последовательности?

Каков нормальный диаметр общего желчного протока? Показана ли холедохотомия в данном случае?

4. Больная 55 лет поступила в клинику с жалобами на приступы болей в эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо, ознобы, повыше­ние температуры тела до 37,5 град., тошноту. Из анамнеза известно, что по­сле первых родов, в возрасте 22 лет, был приступ острых болей в области пе­чени с повышением температуры до 38 град., сопровождавшийся тошнотой, рвотой. Была госпитализирована в больницу, диагностирован острый холе­цистит. После консервативной терапии в течение 7 дней (диета, холод на жи­вот, в/в вливание раствора глюкозы, витаминов) состояние улучшилось, бо­ли исчезли, температура нормализовалась.

За 33-летний период заболевания 12 раз госпитализировалась. Прово­дилось консервативное лечение по поводу острого холецистита. 6 раз лечи­лась в Железноводске. В течение последних 2 лет приступов острых болей не отмечает, но периодически возникают тупые боли в области печени, сопро­вождающиеся ознобом и повышением температуры тела до 38-38,5 град. Не­сколько раз наблюдала в кале мелкие, коричневого цвета камни.

У больной пристрастие к жирной и острой пище. Было 11 беременнос­тей, 6 родов. Страдает сахарным диабетом с 30 лет.

Состояние при поступлении удовлетворительное, повышенного пита­ния, правильного телосложения. Кожа обычной окраски, тоны сердца при­глушены, пульс 70/мин, единичные экстрасистолы. В легких везикулярное дыхание.

Язык влажный.обложен желтым налетом. Живот правильной конфигу­рации, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье.

Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличе­ны. Физиологические отправления в норме.

Анализы крови и мочи без изменений, реакция мочи на сахар положи­тельна. При обзорной R-скопии брюшной полости виден газ в желчевыводя-щих путях.

Ваш предположительный диагноз?

О каком осложнении заболевания можно думать?

Какие факторы приводят к образованию желчных камней и можно ли проследить их у данной больной?

5. Больная 50 лет находилась в терапевтическом отделении на обследо­вании по поводу тупых болей в правом подреберье, возникающих после при­ема острой или жирной пищи. Болеет 1 год.

Состояние больной удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Под­кожно-жировая клетчатка развита избыточно. Пульс 72/мин, АД-140/90 мм рт.ст., тоны сердца чистые, ясные. В легких везикулярное дыхание.

Язык влажный, умеренно обложен белым налетом, более густо у корня. Живот правильной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Отмечает склонность к запорам.

Анализы крови и мочи без особенностей. При R-скопии желудка и две­надцатиперстной кишки изменений не обнаружено. При холецистографии с иопагностом теней желчного пузыря и протоков не получено. После холеци­стографии возник приступ острых болей в правом подреберье без повыше­ния температуры тела, который был купирован введением платифиллина. После в/в холеграфии с билигностом получено изображение желчных прото­ков. Через 4 ч возник приступ острых болей в области печени, который про­должался 2 ч и закончился после прикладывания теплой грелки на область печени. Через сутки после этого появился кожный зуд, желтушность кожк и склер, потемнела моча. Лейкоцитоз в крови 5,4х10 /л, диастаза мочи 128 ед., температура тела нормальная.

Ваш диагноз?

Какова дальнейшая тактика в отношении больной?

Наиболее информативное исследование, необходимое для подтвержде­ния диагноза?

6. У больной 55 лет через 2 года после холецистэктомии по поводу ЖКБ, хронического холецистита появились беспричинные ознобы, повыше­ние температуры тела до 38 град., тошнота, периодическая рвота. При обра­щении в поликлинику был диагностирован грипп. Больная 6 дней принима­ла аскорбиновую кислоту и этазол. Лечение эффекта не дало, появился кож­ный зуд, потемнела моча, посветлел кал, появилась иктеричность склер.

Заподозрен острый вирусный гепатит и больную направили в инфекци­онную больницу, где в течение 10 дней она получала в/в раствор глюкозы, витамины В (1 и 6), С. В процессе лечения желтушность исчезла, однако тем­пература постоянно повышалась до 38-38,5 град. ежедневно, но без озноба.В анализе крови: лейкоцитоз 18х10 In, СОЭ-42 мм/час, Нв-120 г7л.

Биохимические исследования: общий билирубин 48 мкмоль/л, прямой -20; АЛТ-0,9 ммоль/л, АСТ-0,7 г/л, амилаза крови - 16 г/л. Больная осмотрена хирургом, который изменений со стороны органов брюшной полости не об­наружил, но рекомендовал перевести больную в хирургическое отделение. Какое наиболее вероятное заболевания заподозрил хирург у больной? Какие ошибки допустили врачи на догоспиталыюм этапе? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

7. Во время операции по поводу ЖКБ хирург при ревизии желчных пу­тей обнаружил 4 камня диаметором около 2 см в желчном пузыре и пропаль-пировал 2 камня в общем желчном протоке. После интраоперационной хола-нгиографии обнаружено 2 дефекта наполнения в ретродуоденальном отделе d.choledochus диаметором 1,0 и 0,5 см. Общий желчный проток шириной 15 мм, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.

Какую операцию следует выполнить?

Есть ли показания к холедохотомии и как следует закончить операцию?

В каких ситуациях производится палиллосфинктеротомия?

8. Больная 54 лет поступила в клинику с острыми схваткообразными болями в животе, которые сопровождались рвотой, тошнотой, неотхождени-ем газов. Боли продолжаются 3-4 мин., затем исчезают. В течение дня при­ступы болей возникали 8 раз и сопровождались рвотой, хотя больная и не принимала пищи.

При обзорной R-скопии брюшной полости обнаружены уровни жидко­сти и газ в тонкой кишке, газ в желчевыводящих путях (воздушная холангио-грамма). Из анамнеза известно, что больная в течение 8 лет страдала присту пами болей в правом подреберье, которые иррадиировали в правое плечо и лопатку. К врачам не обращалась, во время приступов принимала аллохол, но-шпу, прикладывала теплую грелку на область печени.

Состояние при поступлении средней тяжести.Кожа и видимые слизис­тые обычной окраски, кожная складка на расправляется в течение 6 сек.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Пульс 92/мин., хороше­го наполнения и напряжения, АД-105/90 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, яс­ные в легких дыхание везикулярное.

Язык сухой, обложен умеренно коричневым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно - тимпа­нит в среднем отделе живота, слышна громкая перистальтика кишечника па расстоянии. Во время обследования больной у нее возникла рвота, в рвотных массах врач обнаружил 2 мелких конкремента от 3 мм в диаметре.

Ваш диагноз и предположительная причина заболевания?

Если потребуется операция, на что следует обратить особое внимание при ревизии брюшной полости?

Перспективы лечения больной после устранения остро возникшего за­болевания брюшной полости?

9. Во время операции по поводу ЖКБ хирург обнаружил мелкие конк-ременты в желчном пузыре и расширение d.choledochus до 16-18 мм. Произведена холецистэктомия, холедохотомия. Из общего желчного протока уда­лены 4 конкремента до 0,7 см в диаметре. После интраоперационной холан-гиографии через Т-образный дренаж - ширина d.choledochus 16 мм, дефектов наполнения в нем не обнаружено. При зондировании протока эластическим бужом с головкой 3 мм последний не проходит в двенадцатиперстную киш­ку. При повторной холангиографии контрастное вещество не поступает в двенадцатиперс тую кишку. Дальнейшая тактика хирурга? Какое оперативное вмешательство целесообразно?

10. Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого деструктив­ного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение.Через 6 ч после поступления у больной появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120/мин. Живот напряжен и ре­зко болезнен во всех отделах. Положителен симптом Щеткина- Блюмберга по всему животу.

Какое осложнение развилось у больной и какова дальнейшая лечебная тактика?

ЛИТЕРАТУРА