Классификация черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делятся на открытые и закрытые. К первой группе относятся те повреждения, при которых ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка. В случае ее ранения повреждение называется проникающим. При проникающей ЧМТ возникает вероятность инфицирования мозговой ткани.

Закрытой травмой головного мозга считают случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. В свою очередь закрытая травма делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени),ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и, наконец, сдавление мозга. Последнее, как правило, бывает на фоне ушиба и, крайне редко, без него. Причинами сдавления мозга могут быть:

¾ внутричерепная гематома (наиболее частая причина сдавления)

¾ Костные отломки

¾ Гигрома.

Сотрясение головного мозга и его ушиб легкой степени объединяются под общим названием "легкая черепно-мозговая травма". Оставшиеся формы закрытой ЧМТ рассматриваются как тяжелая черепно-мозговая травма.

В зависимости от степени тяжести, черепно-мозговая травма может приводить к различным нарушениям. Угрозу жизни могут представлять неврологические, сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства, а именно:

¾ Глубокие степени угнетения сознания (сопор, кома)

¾ Судорожный синдром

¾ Артериальная гипотензия

¾ Центральные нарушения дыхания

¾ Кровотечения различной локализации (из мягких тканей, носовые и др.)

Эти нарушения наиболее часто встречаются при тяжёлой ЧМТ. При осмотре и оказании неотложной помощи пострадавшим с ЧМТ следует руководствоваться общими принципами, описанными выше (оценка уровня сознания ® оценка адекватности внешнего дыхания ® оценка адекватности кровообращения).

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

1. Оценка уровня сознания и адекватности внешнего дыхания. При глубокой степени угнетения сознания дыхательные нарушения возникают рано. При их обнаружении проводят те или иные мероприятия, направленные на нормализацию вентиляции (восстановление проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, проведение ИВЛ).

2. Остановка наружного кровотечения при его наличии (наложение давящей повязки, прошивание и перевязка сосуда в ране).

3. Оценка адекватности кровообращения. При наличии артериальной гипотензии – обеспечение сосудистого доступа и проведение инфузионной терапии. Если гипотензия вызвана наружным кровотечением, инфузия проводится в быстром темпе до достижения систолического АД не менее 90 мм.рт.ст. Если артериальная гипотензия вызвана центральными нарушениями (отек головного мозга, поражение сосудодвигательного центра), то инфузию кристаллоидов сочетают с введением бета-адреномиметиков (дофамин, добутамин, др.).

4. Лечение и профилактика судорог. При оказании неотложной помощи больному судорожным синдромом следует четко разграничивать действия в судорожный и межсудорожный периоды. Во время судорог основная задача оказывающего помощь – предохранение пациента от повреждений, что достигается фиксацией головы и конечностей. Попытки восстановления проходимости дыхательных путей в этот период не только нецелесообразны, но и опасны, поскольку в момент существования судорог вентиляция легких отсутствует и, следовательно, нет необходимости обеспечивать проходимость дыхательных путей. С другой стороны, при попытке открыть рот с помощью подручных средств (шпатель, ложка, роторасширитель и др.) на фоне тризма жевательной мускулатуры возможна травматизация губ, зубов, языка, нёба с возникновением кровотечений. Параллельно необходимо наладить надежный венозный доступ, поскольку ЭС требует длительной контролируемой терапии. Оптимальный вариант при оказании экстренной помощи – катетеризация периферической вены. При возникновении технических сложностей катетеризации вены во время судорог обеспечение венозного доступа проводят в межсудорожный период.

Если судороги повторяются, то после обеспечения венозного доступа необходимо внутривенное введение противосудорожных средств. В нашей стране препаратами выбора являются бензодиазепины, в частности, сибазон 0,5% - 2,0 мл в/в. При однократных судорогах противосудорожные препараты не вводятся.

5. Проведение эвакуации в первую очередь в положении лежа.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Мальчик 10 лет упал с дерева и ударился затылочной частью головы. Наблюдалось кратковременная потеря сознания.

Объективно: состояние удовлетворительное, жалобы на головные боли, головокружения. Была однократная рвота. В затылочной области головы отмечается припухлость.

Назовите вид поражения и объем первой медицинской помощи.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Закрытая черепно-мозговая травма.

2. Уложить пострадавшего на бок.

3. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

4. Асептическая повязка.

5. Эвакуация в первую очередь в положении лежа.

Контрольные вопросы.

1. Объем первой медицинской помощи при ЧМТ.

2. Объем первой врачебной помощи при ЧМТ.

3. В каком положении необходимо эвакуировать пострадавших.