Урегулирования страховых случаев
10.1. При наступлении страхового случая Страховщик обязан произвести страховую выплату Застрахованному (Выгодоприобретателю, наследникам Застрахованного) в соответствии с условиями Договора страхования, независимо от причитающихся ему сумм по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению, договорам страхования, заключенным с другими страховщиками, а также сумм по возмещению причиненного ему вреда в соответствии с гражданским законодательством со стороны третьих лиц.
10.1.1. В случае если Застрахованный (Выгодоприобретатель) умер, не успев получить причитающуюся ему страховую выплату, выплата осуществляется его наследникам.
10.2. Размер страховой выплаты определяется следующим образом, если иное не предусмотрено Договором страхования:
10.2.1. при наступлении страхового случая по рискам: «смерть в результате несчастного случая», «смерть в результате несчастного случая и / или болезни», «смерть в результате ДТП», «смерть в результате террористического акта», «смерть в результате авиакатастрофы и / или кораблекрушения», «смерть в результате патологических родов» - 100 % от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования по данному риску;
10.2.2. при наступлении страхового случая по рискам: «госпитализация в результате несчастного случая и / или болезни», «госпитализация в результате несчастного случая» - страховая выплата осуществляется за каждый календарный день пребывания в стационаре и устанавливается при заключении Договора страхования в размере от 0,1% до 1,0% от страховой суммы по данному риску в день.
Период ответственности Страховщика по риску «госпитализация» устанавливается договором страхования и не может превышать 120 календарных дней в течение периода страхования, если иное не установлено Договором страхования.
Договором страхования может быть предусмотрен временной период для риска с даты начала страхования, в течение которого выплата по данному риску не производится;
10.2.3. при наступлении страхового случая по риску «проведение хирургической операции» страховая выплата Застрахованному осуществляется в соответствии с «Таблицей выплат при хирургических операциях» (Приложение №3 к Правилам);
10.2.4. При наступлении страховых случаев по рискам: «инвалидность I, II, III группы в результате несчастного случая», «инвалидность I, II, III группы в результате несчастного случая и/или болезни» страховая выплата определяется в процентах от страховой суммы, установленной Договором страхования по данному риску, в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности и условий Договора:
- при установлении I группы инвалидности; инвалидности категории «ребенок-инвалид» - от 50% до 100%;
- при установлении II группы инвалидности- от 30% до 100%;
- при установлении III группы инвалидности- от 10% до 60%.
10.2.5. Если Договором страхования не предусмотрено иное, то в случае установления Застрахованному инвалидности III группы в течение срока страхования и осуществления ему соответствующей единовременной страховой выплаты, при установлении в дальнейшем в течение срока страхования Застрахованному II группы инвалидности, страховая выплата производится в размере разницы между произведенной выплатой по III группе инвалидности и выплатой по II группе инвалидности.
В случае установления Застрахованному инвалидности II группы в течение срока страхования и осуществления ему соответствующей единовременной страховой выплаты, при установлении в течение срока страхования Застрахованному I группы инвалидности, страховая выплата производится в размере разницы между произведенной выплатой по II группе инвалидности и выплатой по I группе инвалидности.
В случае смерти Застрахованного после произведенных ранее выплат по иным застрахованным рискам, Выгодоприобретателю/лям выплачивается разница между страховой суммой по риску смерть и произведенными ранее выплатами по договору страхования.
Максимальный размер страховых выплат по всем страховым случаям, произошедшим за весь срок действия договора с Застрахованным лицом, не может превышать страховую сумму по риску смерти.
Страховые выплаты в размере возникающей разницы будут произведены, если Страховщику заявлено об изменении группы инвалидности в течение срока страхования или одного года после наступления страхового случая и предоставлены соответствующие документы.
Договором страхования может предусматриваться условие, что при осуществлении единовременной страховой выплаты в случае установления Застрахованному I или II группы инвалидности страхование прекращается с момента осуществления страховой выплаты.
10.2.6. При наступлении страхового случая по риску «утрата профессиональной трудоспособности», страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы по данному риску и составляет от 40 до 100% процентов, в соответствии со степенью утраты трудоспособности, установленной учреждением МСЭ и указанной в Справке о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выданной учреждением МСЭ и условий договора страхования;
10.2.7. При наступлении страхового случая по риску «травматическое повреждение в результате несчастного случая», страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы по данному риску, установленной Договором страхования, согласно одной из «Таблиц страховых выплат», указанной в Договоре страхования (Приложение №1 к Правилам).
Конкретная «Таблица страховых выплат», по которой будет рассчитываться страховая выплата, оговаривается в условиях Договора страхования;
10.2.8. При наступлении страхового случая по риску «Экстренная экстирпация матки» страховая выплата осуществляется в размере, предусмотренном условиями Договора страхования;
10.2.9. При наступлении страхового случая по риску «временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая», страховая выплата осуществляется за каждый календарный день временной нетрудоспособности и устанавливается при заключении Договора страхования в размере от 0,1% до 1,0% от страховой суммы по данному риску, установленной Договором страхования, в день.
Период ответственности Страховщика по риску «временная утрата трудоспособности» устанавливается договором страхования и не может превышать 120 календарных дней непрерывной нетрудоспособности в течение периода страхования, если иное не установлено Договором страхования.
10.2.10.Договором страхования может быть предусмотрен временной период с даты начала страхования для риска, в течение которого выплата по данному риску не производится.
10.3. После получения всех документов, необходимых Страховщику для принятия решения о страховой выплате, Страховщик в течение 10 (десяти) рабочих дней принимает решение о выплате либо об отказе в выплате.
10.4. В случае принятия положительного решения Страховщик составляет страховой Акт по установленной форме и утверждает его и утверждает его в течение срока, указанного в п.10.3, если Договором страхования не установлен иной порядок выплаты. Страховая выплата осуществляется в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента утверждения страхового Акта.
10.5. В случае принятия решения об отказе в страховой выплате (отсутствии оснований для страховой выплаты) Страховщик в письменной форме мотивированно информирует лицо, претендующее на получение страховой выплаты, об этом в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента принятия решения Страховщиком.
10.6. Страховая выплата может быть произведена наличными из кассы Страховщика или по безналичному расчету путем перечисления на банковский счет получателя страховой выплаты, или иным способом по согласованию сторон.
10.7. Днем выплаты считается дата списания средств со счета Страховщика в банке, дата оформления почтового перевода или выдачи их наличными из кассы. Перевод выплаты по почте, телеграфу или на банковский счет получателя осуществляется за счет средств Страховщика, если в Договоре страхования не указано иное.
10.8. В случае если Договором страхования установлены отдельные страховые суммы по каждому риску, сумма страховых выплат по отдельному риску не может превышать размер страховой суммы по этому риску.
10.9. В случае если Договором страхования установлена агрегированная (единая) страховая сумма по нескольким страховым рискам, то общий размер страховых выплат по данным рискам не может превышать размер страховой суммы, установленной по данным рискам.
10.10. Если Договором страхования предусматривается страхование нескольких Застрахованных, то максимальный размер страховой выплаты по каждому Застрахованному (по всем рискам, предусмотренным Договором страхования) не может превышать размера установленной индивидуальной страховой суммы по Застрахованному.
10.11. Для принятия решения о страховой выплате Страховщику должны быть предоставлены:
10.11.1. Общие документы, необходимые для урегулирования убытка при наступлении любого страхового случая, предусмотренного Договором страхования:
· письменное заявление о страховом событии с признаками страхового случая по установленной Страховщиком форме;
· документ, удостоверяющий личность получателя выплаты (Застрахованного, Выгодоприобретателя, наследников Застрахованного, представителя Выгодоприобретателя / наследников Застрахованного);
· если выплату получает представитель Выгодоприобретателя (наследников /недееспособного Застрахованного/Выгодоприобретателя) – нотариально удостоверенная доверенность, Копию Свидетельства об опеке или попечительстве, заверенную выдавшим органом или иной предусмотренный действующим законодательством документ, подтверждающий полномочия представителя;
· Договор страхования (Полис);
· документы расследования компетентных органов, в т.ч. постановления о возбуждении /отказе в возбуждении уголовного дела/приостановлении/передаче дела в суд/решение суда, вступившее в законную силу – если такое расследование должно было проводиться по обстоятельствам причинения вреда здоровью или смерти Застрахованного лица;
· свидетельство о праве на наследство (в случае получения выплаты наследником Застрахованного).
10.11.2. В случае смерти Застрахованного лица на территории РФ дополнительно к документам, указанным в п.10.11.1, Страховщику представляются:
· нотариально заверенная копия свидетельства о смерти Застрахованного лица;
· протокол патологоанатомического вскрытия включая акт судебно-химического исследования и акт судебно-гистологического исследования. Если вскрытие не производилось, то копия заявления от родственников об отказе от вскрытия;
· медицинское свидетельство о смерти, выданное патологоанатомическим отделением;
· справка о смерти (ЗАГС).
10.11.2.1. Если смерть наступила в результате заболевания, дополнительно к документам, указанным в п.10.11.2, представляются:
· выписка из истории болезни с посмертным диагнозом;
· выписка или копия амбулаторной карты за 5 лет до заключения Договора страхования из поликлиники (других лечебных учреждений), в которые обращался Застрахованный;
10.11.2.2. Если смерть наступила в результате несчастного случая, дополнительно к документам, указанным в п.10.11.2, представляются:
· акт о несчастном случае на производстве (если несчастный случай произошел на производстве);
· справка/выписка из травматологического пункта или иного медицинского учреждения с указанием даты обращения и диагнозом полученных повреждений;
10.11.2.3. Если смерть наступила в результате ДТП, дополнительно к документам, указанным в п.10.11.2, представляются:
· водительское удостоверение (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС);
· протокол осмотра места ДТП, справка ГИБДД;
· справка о наличии или отсутствия алкоголя в крови (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС и направлялся/освидетельствовался на алкоголь);
· заключение судебно-психиатрической экспертизы, если экспертиза была проведена (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС);
10.11.3. В случае присвоения Застрахованному лицу I, II или III группы инвалидности дополнительно к документам, указанным в п.10.11.1, представляются:
· направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
· акт освидетельствования МСЭ;
· протокол к Акту МСЭ;
· справка МСЭ о присвоении группы инвалидности;
· документы медицинского характера, которые были предоставлены в МСЭ.
10.11.3.1. Если инвалидность I, II или III группы наступила в результате заболевания, дополнительно к документам, указанным в п. 10.11.3, представляется:
· заверенная копия амбулаторной карты за 5 лет до заключения Договора страхования с указанием даты первого обращения к врачу по заболеванию, которое привело к инвалидности;
· заверенные копии/выписки из медицинских карт амбулаторных и стационарных из лечебных учреждений, где проходило лечение;
· индивидуальная программа реабилитации.
10.11.3.2. Если инвалидность I, II или III группы наступила в результате несчастного случая, дополнительно к документам, указанным в п.10.11.3, представляется:
· акт о несчастном случае на производстве (если несчастный случай произошел на производстве);
· справка/выписка из травматологического пункта или иного медицинского учреждения с указанием даты обращения и диагнозом полученных повреждений.
10.11.3.3. Если инвалидность I, II или III группы наступила в результате ДТП, дополнительно к документам, указанным в п.п. 10.11.3. и 10.11.3.2., представляется:
· водительское удостоверение (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС);
· протокол осмотра места ДТП, справка ГИБДД.
· справка о наличии или отсутствия алкоголя в крови (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС и направлялся/освидетельствовался на алкоголь);
· заключение судебно-психиатрической экспертизы, если экспертиза была проведена (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС);
10.11.4. В случае наступления временной утраты трудоспособности / травмы, тяжких телесных повреждений в результате несчастного случая дополнительно к документам, указанным в п.10.11.1, представляются:
· заверенные копии больничных листов за весь период временной утраты трудоспособности;
· справка и выписка из травматологического пункта или иного медицинского учреждения с указанием даты обращения и диагнозом полученных повреждений (если потеря трудоспособности явились результатом несчастного случая);
· акт о несчастном случае на производстве (если потеря трудоспособности явилась результатом несчастного случая и в момент наступления несчастного случая Застрахованный выполнял служебные обязанности);
· протокол осмотра места ДТП/ Справка ГИБДД (если потеря трудоспособности явилась результатом ДТП);
· копия водительского удостоверения Страхователя/Застрахованного лица, в случае управления ТС;
· справка о наличии или отсутствия алкоголя в крови в момент наступления страхового случая (если Страхователь /Застрахованное лицо освидетельствовался на алкоголь);
10.11.5. В случае госпитализации, хирургической операции, паталогических родов/экстренной экстирпации матки дополнительно к документам, указанным в п.10.11.1, представляются:
· оригинал выписки (выписного эпикриза) из медицинской карты стационарного больного и/или копия медицинской карты стационарного больного, заверенные лечебным учреждением;
· акт о несчастном случае на производстве - если госпитализация/хирургическая операция явилась следствием несчастного случая произошедшего на производстве;
· протокол осмотра места ДТП/ Справка ГИБДД/ копия водительского удостоверения Страхователя/Застрахованного лица, в случае управления ТС - если госпитализация/хирургическая операция явилась следствием ДТП;
· справка о наличии или отсутствия алкоголя в крови - если госпитализация/хирургическая операция явилась следствием ДТП и Страхователь/Застрахованное лицо управляло ТС и направлялось/освидетельствовался на алкоголь;
10.11.6. В случае наступления инвалидности в связи с утратой профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая и/или болезни дополнительно к документам, указанным в п.10.11.1, Страховщику представляются:
· направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
· акт освидетельствования МСЭ;
· протокол к Акту МСЭ;
· справка МСЭ о присвоении группы инвалидности;
· документы медицинского характера, которые были предоставлены в МСЭ;
· акт о профессиональном заболевании установленной формы;
· заключение профпатолога о наличии профессионального заболевания;
· копия медицинской карты/ медицинского заключения/выписка из истории болезни о наличии профессионального заболевания (выдается Центром профессиональной патологии, Клиникой или Отделом профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля), если наступление страхового случая связано с установлением утраты профессиональной нетрудоспособности.
10.11.7. В случае нахождения Застрахованного лица – гражданина РФ за пределами РФ в момент наступления страхового события, Страхователь, Застрахованный (наследники, Выгодоприобретатель) предоставляет требуемый перечень предусмотренных документов или аналогичные требуемым документы, выдаваемые в стране, в которой произошло страховое событие.
10.12. Все документы предоставляются на русском языке или с нотариально заверенным переводом на русский язык. Документы предоставляются в печатном виде или разборчиво написанные от руки. Копии документов, передаваемых Страховщику, должны быть заверены нотариально, либо органом (учреждением), выдавшим оригинал документа.