Настоящее состояние больного
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра оториноларингологии
Заведующий кафедрой:
Преподаватель:
История болезни
С, 12 лет (28.06.1998 г.)
Клинический диагноз:
Основной:Двухстороннийострый гнойный риносинусит.
Осложнения:нет.
Сопутствующий:Деформация носовой перегородки:гребень носовой перегородки слева. Аденоидные разрастания II степени.
Куратор:
Дата курации:
Ярославль, 2010
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
- Ф.И.О.: С.
- Пол: мужской
- Возраст: 12 лет (28.06.1998)
- Национальность: русский
- Домашний адрес: Ярославль
- Обучается: школа №, 6 класс.
- Направлен: ДКБ №1
- Диагноз направившего учреждения: острый гнойный синусит.
- Дата и время поступления: 25.09.2010, 9:10
- Сведения о родителях: мать – С-а., 32 года, место работы – РЖД.
РАССПРОС БОЛЬНОГО
Жалобы больного при поступлении в клинику:
- Со стороны ЛОР-органов:
- затруднение носового дыхания,
- субъективное ощущение «заложенности носа».
- Со стороны прочих органов и систем:
- сильная головная боль без определенной локализации,
- редкий кашель с выделением незначительного количества мокроты,
- повышение температуры тела.
Жалобы больного на момент курации:
- Со стороны ЛОР-органов:
- затруднение носового дыхания,
- ринорея, небольшое количество слизистых выделений из носовых ходов.
- Со стороны прочих органов и систем:
- кратковременные приступы нелокализованной головной боли,
- редкий кашель с выделением незначительного количества мокроты.
История настоящего заболевания:
Со слов больного, заболевание длится в течение 3-х недель (ориентировочно, с 7.09.10 г.), когда он был госпитализирован в инфекционную больницу с симптоматикой острого инфекционного заболевания (резкий подъем температуры тела до 40оС, выраженная интоксикация). Ребенку был выставлен диагноз ОРИ, фаринготонзиллит, инфекционный мононуклеоз и назначен курс лечения цефатоксимом. В это же период появилось затруднение носового дыхания.
После семидневного курса лечения (7.09.10-15.09.10) больной отмечал положительную динамику (снижение температуры тела), однако симптомы затруднение дыхания не было ликвидировано.
После выписки из инфекционной больницы у больного повторно наблюдалось ухудшение состояния – подъем температуры до 37 оС, возникли сильные нелокализованные головные боли, сохранялось затруднение дыхания с субъективным ощущением «забитости» носа. По поводу сохраняющихся симптомов 20.09.10 больной был консультирован у оториноларинголога, было назначено амбулаторное лечение.
Ввиду отсутствия эффекта от лечения ребенок был направлен на дальнейшее обследование и лечение в ОДКБ.
25.09.10 мальчик поступил в ЛОР-отделение ОДКБ, где находится в настоящий момент. Со второго дня лечения отмечает положительную динамику – меньшее затруднение дыхания, появление слизисто-гнойных выделений из носовых ходов.
История жизни больного.
Ребенок от I беременности, I физиологичных родов. Физическое и нервно-психическое развитие происходило соответственно возрасту.
Вакцинирован по календарю. Аллергических реакций на прививки не отмечалось.
Перенесенные заболевания: со слов больного, ежегодно болеет ангиной, перенес острую пневмонию, перед настоящим эпизодом перенес фаринготонзиллит мононуклеозной природы. Травмы: дважды был перелом носовой перегородки (в возрасте 4-5 и 7-8 лет), перелом левой голени.
Аллергологический анамнез: отмечена аллергическая реакция на препараты, получаемые в ЛОР-стационаре в виде сыпи на коже. Также отмечается аллергическая реакция на цитрусовые.
Наследственный анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез – прямого контакта с острозаразными больными не отмечено.
Социальный анамнез: ребенок проживает вместе с матерью в благоустроенной трехкомнатной квартире. Условия жизни благоприятные. Психологический климат в семье благоприятный.
Заключение: из истории жизни больного выявлены следующие факторы, предрасполагающие к заболеванию ЛОР-органов:
1. Дважды был перелом носовой перегородки (в возрасте 4-5 и 7-8 лет).
2. Ребенок ежегодно болеет ангиной.
3. Перед настоящим эпизодом перенесен фаринготонзиллит.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Дата: 6.10.2010
День заболевания - 30
День пребывания в стационаре - 12
Настоящее состояние больного.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, сон спокойный, настроение положительное, контакт с другими детьми – общителен, контактен.
Температура тела – 36,7оС.
Масса тела – 39 кг,
Рост 154 см,
Телосложение правильное. Конституция астеническая.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи сохранены, влажность обычная. Сыпи, изъязвлений нет. Видимые слизистые (слизистые губ, полости рта, конъюнктивы) – чистые, влажные, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка выражена недостаточно, развита симметрично. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, кожа над ними не изменена. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, плотные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, диаметром до 1,5 см.
Мышцы развиты равномерно, симметрично, мышечный тонус сохранен. Форма костей не изменена. Ось верхней и нижней конечности не нарушена. Болезненность при пальпации костей отсутствует. Утолщений и неровностей надкостницы нет.
Суставы правильной конфигурации, кожа над ними не изменена, припухлости нет, болезненность при пальпации – отсутствует.