При топографической перкуссии
Данные расспроса больного.
Паспортная часть.
1.Ф.И.О.:
2. Пол: женский
3.Возраст: лет
4.Семейное положение:
5.Образование:
6.Профессия:
8.Домашний адрес:
9.Дата поступления в стационар: 09.04.07
10.Дата выписки из стационара:
11.Диагноз при поступлении: Многоузловая миома матки, растущая 10-11 н. б., болевой симптом.
12.Клинический диагноз:
Субмукозная миома матки, растущая, 10-11 н. б., болевой симптом.
Жалобы больной при поступлении:
Жалобы на постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область. Жалобы на момент курации- боли в области послеоперационных швов.
История жизни больной (anamnesis vitae)
Родилась 31 октября 1954 года, является вторым ребенком в семье, родилась в срок, доношенной, здоровой. Вскармливание молоком матери. Учится начала с семи лет. Окончила 10 классов. Работать начала с 1981 года - в средней общеобразовательной школе, оператор котельной. Характер питания: питается дома разнообразно, частота 3 – 4 раза в день, предпочитает мясную пищу.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной с 1996 года, когда впервые на очередном медосмотре была выявлена миома размером 5-6 недель. Лечение не получала. В 2004 обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование и поставлен диагноз миома матки 7 н. б, растущая. Последний год стали беспокоить постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, учащенное мочеиспускание. По УЗИ от 17.09.06:Матка типично расположена с неровными контурами 74•98•96 мм, деформирующие узловые образования диаметром 96 мм, справа 31 мм. В толще миометрия лоцируется несколько гипоэхогенных узлов, наибольший в диаметре 15 мм, М-ЭХО 3 мм, Правый яичник 43•22•15 мм, структурен. Левый яичник 42•24•13 мм, структурен. Направлена в гинекологическое отделение на оперативное лечение.
Гинекологический анамнез
Менструальная функция: Менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу, длительность цикла 24 дней, менструация 5 дней. Количество теряемой крови приблизительно 100 мл. Менструации регулярные, безболезненные. После начала половой жизни, после родов, абортов менструальный цикл не изменился. Последняя менструация 08.03.07.
Половая функция: Начало половой жизни в 18 лет. Болезненность и кровотечений при половых сношениях не отмечает. Контрацептивные средства не применяет.
Репродуктивная функция: Первая беременность в 1973 году –роды, доношенным мальчиком, весом 3100 гр., беременность без особенностей и осложнений, послеродовый период – без патологии.
Вторая беременность в 1981 году – роды, доношенным мальчиком массой 4100 гр., беременность протекала без осложнений, послеродовый период – без патологии.
3 беременность – мед.аборт в 1984 году без осложнений на сроке 6-7 недель.
4 беременность - мед. аборт в 1987 без осложнений, на сроке 6-7 недель.
5 беременность – мед. аборт в 1990 году без осложнений, на сроке 7-8 недель.
Секреторная функция: Выделений из половых органов в межменструальный период не отмечает.
Перенесенные заболевания
В раннем детстве болела простудными заболеваниями; будучи взрослой 1 – 2 раза в год – острыми респираторными заболеваниями, в 1980 году - аппендэктомия.
Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина, психические заболевания, гельминтозы отрицает.
Аллергологический анамнез
Не отягощен
Трансфузионный анамнез
Кровь и кровезаменители не переливали.
Наследственность
По гинекологическим и онкозаболеваниям не отягощена.
Вредные привычки
курение, прием алкоголя, наркотиков отрицает.
Объективное исследование.
• Общее состояние: удовлетворительное.
· Положение больного: активное
· Сознание: ясное
· Выражение лица: обычное
· Телосложение: правильное, рост 164 см, вес 73 кг, ИМТ =
· Температура тела нормальная.
· Кожные покровы: телесного цвета, нормальной эластичности. Рубец в правой подвздошной области длиной 6см, белесоватый, при пальпации безболезненный
· Слизистые глаз, носа, полости рта: розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются.
· Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные - величиной 3 мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.
· Мышцы: развиты умеренно, тонус нормальный, безболезненны при пальпации.
· Кости: без деформаций, безболезненны при пальпации.
· Суставы: без деформаций, безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменён. Голосовое дрожание выражено умеренно, симметричное. Грудная клетка правильной нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены средне. Лопатки умеренно прилегают. Реберно-диафрагмальный угол 90º. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание смешанного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 18 в минуту. При дыхании движение лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.
При пальпации
Грудная клетка эластична, безболезненна, трение плевры не определяется.
При сравнительной перкуссии
Перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.
При топографической перкуссии
Высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.
Нижние границы легких
| По линиям | Правого легкого | Левого легкого |
| Парастернальные | V ребро | |
| Среднеключичные | VI ребро | IV ребро |
| Передние подмышечные | VII ребро | VII ребро |
| Средние подмышечные | VIII ребро | VIII ребро |
| Задние подмышечные | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточные | X ребро | X ребро |
| Паравертебральные (околопозвоночные) | XI ребро | XI ребро |
Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсированном дыхании справа – 6 см, слева - 6 см.
При аускультации
Дыхание везикулярное. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония выражена средне, симметрична.