Система органов пищеварения. кафедра неврологии

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

И НЕЙРОХИРУРГИИ

Зав. Кафедрой: проф.,ак РАМН Гусев Е.И.

Преподаватель: Мартынов М.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии от 12.10.2011г.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов головного мозга. ИБС: стенокардия напряжения ФК-I. Артериальная гипертензия III степени. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести. Гипотериоз. ХАИТ.

Куратор: студентка IV курса 404 «В» группы лечебного факультета Кудайбергенова Дина Сабитовна

МОСКВА

2011г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ишмуратова Ирина Борисовна

2. Возраст – 62 (03.01.1949г.р.)

3. Пол – женский

4. Адрес – РФ, Москва, ул. Библиотечная д.17 кв.83

5. Профессия – пенсионер

6. Дата и время поступления в клинику – 12.10.2011г. 18.52

7. Отделение – 12 неврологическое, Городская клиническая больница №1

8. Кем направлена – СМП

9. Дата курации – 17. 10. 2011г.

10. Диагноз при направлении –Острое нарушение мозгового кровообращения

11. Диагноз при поступлении –Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии от 12.10.2011г

ЖАЛОБЫ

При поступлении:на головокружения несистемного характера, головную боль височной локализации, нарушение речи по типу «каши во рту», слабость.

При курации:на нечеткость, замедленность речи, шаткость, неустойчивость при ходьбе, несистемные головокружения при ходьбе.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки ухудшение состояния 12.10.2011г., когда после пробуждения в 8:00 обнаружила нарушенную речь и головную боль. В связи с сохранившейся симптоматикой была вызвана бригада СМП 12.10.2011 в 16:57. Врачом СМП были зарегистрированы следующие показатели: АД 200/100, ЧСС – 80 в минуту, сахар крови – 9,8ммоль/л.

Была оказана следующая помощь: Капотен – 10мл п/я, Sol. Mexidoli 5%-4,0, Nacl-10,0 в/в струйно. АД снизилось до 180/90. Больная была доставлена в приемное отделение ГКБ №1 и госпитализирована во 12 неврологическое отделение с предварительным диагнозом.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Москве в 1949 г. в благополучной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В умственном и физическом отношение от сверстников не отставала.

Семейно-половой анамнез: первая менструация появилась в 14 лет. Характер менструального цикла был: 29-30 по 4-5 дней, менструация слабо болезненные, умеренные.

Бытовые и санитарно – гигиенические условия проживания удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное, разнообразное. Диеты по поводу сахарного диабета 2 типа не поддерживается

Перенесенные заболевания: вирусные гепатиты, травмы, туберкулез, венерические заболевания, бронхиальную астму – отрицает. Гипертоническая болезнь (в течении длительного времени); сахарный диабет II типа средней тяжести (в течение 6 лет), гипотериоз (в течение 1,5 лет).

Употребление алкоголя, наркотических средств отрицает. Стаж курения более 40 лет в количестве 20 сигарет в день, на данный момент курение отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски без трофических изменений, изъязвлений, геморрагий, видимых опухолей очагов гипер- и гипопигментаций. Влажность кожи обычная. Тургор кожи нормальный. Ногти обычной формы, продольно исчерчены. Концевые фаланги пальцев верхних конечностей не изменены.

Лимфоузлы не пальпируются. Форма черепа обычная, при перкуссии череп безболезненный. Отмечается опущение правого угла рта, сглажена правая носогубная складка. Периферических отеков нет. Оволосение по женскому типу.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Нос обычной формы, дыхание через нос свободное. Область гортани не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание глубокое ритмичное. Бронхофония на симметричных участках одинакова. Шум трения плевры не выслушивается. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Границы легких – в пределах нормы. Грудная клетка при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, одинаково на симметричных участках.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При аускультации сердца: сердечные тоны ритмичны, приглушены. Отмечается акцент II тона на аорте. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается. Шум трения перикарда не выслушивается. Перкуторно: левая границы относительной тупости сердца не изменены. При пальпации отмечается ослабление верхушечного толчка. АД 130/80 на левой руке, 130/85 на правой руке. ЧСС 70 в мин. Пульс на периферических артериях сохранен, одинаков на симметричных участках.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит повышен. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубные протезы. Живот мягкий безболезненный. Данных за наличие свободной или осумкованной жидкости нет. Грыж, поверхностно расположенных опухолевых образований, расхождений прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина – Блюмберга, Ситковского - отрицательные. Перкуторно – звук тимпанический. При пальпации по методу Образцова – Стражеско патологических изменений не выявляется. При аускультации выслушивается умеренно выраженные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул сохранен.

При пальпации печень не увеличена, безболезненна. Край печени гладкий, мягкий, закругленный, расположен по краю реберной дуги. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского (правосторонний phrenicus – симптом) – отрицательные. При аускультации шум трения брюшины в правом подреберье не выслушивается.

При перкуссии границы селезенки не изменены. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.