Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря 2 страница

Раневой процесс в огнестрельной ране в целом, протекает по известным общебиологическим законам, хотя и имеет некоторые существенные особенности. Следует напомнить, что раневой процесс может протекать двумя путями.

Первый: ранение - реактивный отек - первичное заживление.

Второй: ранение- реактивный отек - гнойное демаркационное воспаление -вторичное заживление. Это связано с тем, что в огнестрельной ране всегда присутствуют микробы. Будет, однако, правильнее считать огнестрельную рану не первично инфицированной, а первично микробно-загрязненной, имея при этом в виду то, что если микробное загрязнение раны является закономерностью, то развитие инфекции в ране, т. е. патологический процесс, возникающий от взаимодействия макро- и микроорганизмов, не является абсолютно неизбежным и развивается тогда, когда к тому имеются благоприятные условия. Вот почему Н.И. Пирогов писал: "Тот, кто только покроет рану снаружи антисептической повязкой, а внутри даст развестись ферментам и миазмам, тот сделает половину дела, причем самую малую".

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

История лечения огнестрельных ран полна неожиданных предложений, нередко диаметрально противоположных, которые сегодня кажутся просто нелепыми. В Древнем Египте, например, промывали рану вином. Виго предлагал заливать рану кипящим прованским маслом.

Если во Франции Пьер Жлезер Дюзо и его ученик Жан-Доминик Ларей были сторонниками первичной хирургической обработки, Годье вообще предлагал относиться к ней, как к раковой опухоли, то в Германии Бергман считал рану первично стерильной и не подлежащей первичной хирургической обработке (ПХО).

Активными сторонниками первичной хирургической обработки огнестрельной раны были К. Рейер и Н.И. Пирогов.

Иссечение стенок огнестрельных ран связано с именем Фридриха, Годье и Лемера. Однако еще в 1916 году В.А.Оппель писал: "При огнестрельных повреждениях, имеющих много вероятности заразиться болезненными микроорганизмами, последние быстро и пышно развиваются в ране. Объяснение этому нужно искать не только в большой вирулентности микробов, но часто и в чрезвычайно благоприятных для их развития условиях ввиду наличия, например, рваных размозженных тканей. Поэтому при обширных размозжениях я постепенно перешел к частичному, а в редких случаях и полному иссечению раненых и раздробленных мышц; так я частично иссекал мышцы дельтовидную, трехглавую плеча, икроножную, прямую бедра, наконец, большую ягодичную и видел раненых, у которых послеоперационное течение протекало хорошо".

Потребовалось 7 лет, чтобы это вмешательство предложили во Франции и, после долгого путешествия, оно возвратилось в нашу страну в качестве французского изобретения.

Итак, сегодня следует считать твердо установленным, что методом выбора в лечении огнестрельной раны является первичная хирургическая обработка.

Военно-полевая хирургическая доктрина по отношению к огнестрельной ране состоит в следующем:

1. Все огнестрельные раны являются первично микробно - загрязненными;

2. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является, возможно, более ранняя хирургическая обработка раны;

3. В ранней хирургической обработке нуждается большинство раненых;

4. Прогноз течения и исход ранения тем лучше, чем раньше произведена ПХО;

5. Объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но и, главным образом, от боевой и медицинской обстановки.

Говоря о первичной хирургической обработке огнестрельных ран, известный хирург

С.С. Юдин писал: "Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция".

Задачи первичной хирургической обработки:

1.Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также удалены.

2.Рану неровную, с множеством карманов и закоулков, нужно превратить в гладкую, резаную.

3.Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки.

4.Следует произвести тщательную остановку кровотечения.

5.Необходимо обеспечить надежный отток из раны.

6.По показаниям осуществить иммобилизацию конечности.

Опыт, однако, показал, что не все огнестрельные раны подлежат хирургической обработке. Около 30% огнестрельных ран (по опыту Великой Отечественной войны) не подлежат хирургической обработке. Это такие раны как:

1.Сквозные, пулевые, непроникающие раны мягких тканей.

2.Раны спины или груди, нанесенные мелкими осколками и пулей, если нет гематомы, раздробления костей, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения.

3.Поверхностные множественные раны, нанесенные мелкими осколками или шариками. Следует помнить, что хирургическая обработка противопоказана лицам, находящимся в шоке, если сама хирургическая обработка не является противошоковым мероприятием.

Первичная хирургическая обработка ран является хирургическим вмешательством, направленным на предупреждение инфекционных осложнений, восстановление нарушенных анатомических отношений в зоне повреждений, создание условий для быстрейшего ее заживления и выздоровления раненого. Иссечение и удаление из раны мертвых и размозженных тканей является основной задачей первичной хирургической обработки, определяющим ее качество. ПХО осуществляется, как правило, на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Эта операция выполняется по следующим этапам:

1.Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается).

2.Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки.

3.Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой.

Как отмечалось на юбилейной сессии АМН и ВМА в 1978 году, при большом разнообразии морфологических и клинико-патофизиологических особенностей ран, наносимых современными образцами огнестрельного оружия, сложившиеся и проверенные во время Великой Отечественной войны принципы хирургической обработки ран хотя и сохраняют свое значение, но уже не могут охватывать все наиболее рациональные подходы к оказанию хирургической помощи и лечению огнестрельных ранений. На смену ранее принятому положению о том, что хирургическая обработка огнестрельной раны должна слагаться из двух основных и взаимосвязанных элементов – рассечения, иссечения, следует рекомендовать более детальную хирургическую тактику.

Ее можно сформулировать следующим образом:

- есть раны, которые вообще не подлежат хирургической обработке;

- есть раны, которые нужно только рассекать, потому что иссекать в них нечего;

- есть раны, которые нужно только иссекать, потому что характер и размеры позволяют убрать все нежизнеспособные ткани без дополнительного рассечения;

- есть раны, которые следует рассекать и иссекать, и, наконец, есть раны, которые требуют и рассечения, и иссечения, и наложения дополнительной контрапертуры для обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого.

Необходимо соблюдать три основных условия при проведении первичной хирургической обработки.

1. Полное обезболивание.

2. Полное обескровливание.

3. Участие в операции ассистента.

Хирургическая обработка ран всегда должна быть своевременной, полной, одномоментной, исчерпывающей и, по возможности, однократной. Плохи и недостаточная, и чрезмерная радикальность. Частичная обработка ран дает, как правило, плохие результаты. Необходим рентгенологический контроль до и после обработки огнестрельных переломов. Фактически, очень редко можно иссечь все, что действительно требуется, без ущерба для раненого. Операция не должна быть опаснее ранения. При этом надо учитывать характер ранения, состояние раненого, топографию области ранения. «Обработка раны - целая наука», - писал Годье.

Самое сложное - определить пределы вмешательства, масштабы иссечения тканей. Здесь больше всего допускается ошибок. Рассечение раны обеспечивает не только доступ, но и улучшает кровообращение отечных мышц. Рассечение апоневроза (фасциотомия) улучшает отток, частично компенсирует недостаточно радикальное иссечение, уменьшает возможность развития анаэробной инфекции.

Производя первичную хирургическую обработку в ранние сроки, можно рассчитывать на то, что этим удастся предотвратить развитие инфекции в ране, поэтому всегда нужно стремиться к тому, чтобы раненого быстро доставили в учреждение, оказывающее квалифицированную хирургическую помощь. Однако ранняя хирургическая обработка имеет и некоторые теневые стороны, так как, во первых, в ранние сроки трудно определить границы живых и мертвых тканей, во-вторых, иссекая зону первичного некроза, нельзя видеть зону вторичного некроза.

Леметром были описаны 3 признака здоровой ткани:

1. Красная, блестящая окраска.

2. Кровоточивость.

3. Сократимость.

Вопрос об определении мертвой ткани и сегодня привлекает внимание исследователей: предложены, например, очки со светофильтрами. Этот метод основан на способности мышечной ткани отражать свет различного спектра, измерение уровня электропотенциала и т.д.

При одномоментном массовом поступлении раненых и перегрузке этапов эвакуации приходится прибегать к отсроченной и к поздней хирургической обработке ран. Ранней первичная хирургическая обработка считается тогда, когда она производится в первые 24 часа, отсроченной - с 24 до 48 часов, поздней, если производится после 48 часов. Отсроченная и поздняя хирургические обработки являются мероприятиями вынужденными, вследствие массовости потерь и недостатка сил и средств медицинской службы.

Появилась необходимость предусмотреть возможность производить хирургическую обработку ран в более поздние сроки.

Эффект подавления инфекции достигается с помощью антибиотиков, которые вводят в рану, около раны или внутримышечно. Антибиотики для военно-полевых хирургов представляют ценность как средство, позволяющее не столько предупредить развитие инфекции, сколько отсрочить ее возникновение. С помощью антибиотиков можно отсрочить возникновение раневой инфекции и произвести первичную хирургическую обработку в более поздние сроки. Сейчас применяются мощные антимикробные препараты, которые можно вводить непосредственно в рану (иодинол, сульфамилон). Крайне желательно добиться того, чтобы антибиотики вводились в рану, или в ее окружение, или внутримышечно в очень ранние сроки.

Надо отдать предпочтение местному их применению непосредственно в рану, так как таким образом можно создать в ране высокую концентрацию антибиотиков. В военно-полевых условиях рационально использовать антибиотики пролонгированного действия, потому что они удерживаются в человеческом организме 4-6 часов. В настоящее время существует и выпускается нашей промышленностью дебензил-этиленамид пенициллин под названием «бициллин». Эта трудно растворимая соль пенициллина длительное время удерживается в месте введения.

Спор о том, зашивать рану или нет, ведется со времен Парацельса (1493- 1542).По поводу зашивания ран он писал: «Я много раз видел у вас, раневые врачи, недомыслие. Зашитые раны сильно воняли, выделяя гнилостный гной наподобие старой выгребной ямы». В 1892 году Тирш на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени, заключая дискуссию, сказал: "Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны."

Теперь о ближайшей истории: во время Великой Отечественной войны применение первичных швов огнестрельной раны находилось под официальным запретом. Дело в том, что, производя первичную хирургическую обработку раны, никогда нельзя быть полностью уверенным, что иссечено именно все то, что подлежало иссечению. Кроме того, никогда нет полной уверенности в том, что не возникнет новый участок позднего некроза, который будет служить причиной инфекционного процесса. Развитие инфекционного процесса в зашитой ране при отсутствии выхода для оттока гноя представляет большую опасность. Вот эти обстоятельства и заставили принять решение о запрещении зашивать раны непосредственно после хирургической обработки.

Как заканчивается хирургическая обработка огнестрельной раны?

Однозначно: после первичной хирургической обработки рану не зашивать. Швы могут быть наложены на раны полового члена и головы.

Не следует считать, что раны сложные вообще не зашиваются и лечатся без швов. Наоборот, любая рана в последующем должна быть обязательно зашита, но только тогда, когда эти швы не будут представлять никакой опасности. Для зашивания раны в последующем применяют так называемые первично отсроченные швы, которые накладываются на рану спустя 5-6 дней после хирургической обработки. Решение о их наложении принимается во время одной из перевязок, после того, как хирург убедиться в том, что рана чиста, в ней нет гнойно-фиброзных налетов, нет некротических тканей и отек в ее окружности уменьшился. Такая рана должна быть зашита, это ускорит ее заживление.

Хирург должен во время каждой очередной перевязки оценивать состояние раны с точки зрения возможностей ее зашить наглухо или хотя бы частично. Иногда в такое состояние рана приходит к 15-16 дню, когда она очистится от некротических тканей, от гноя, когда спадет отек и даже появятся первые ростки грануляционной ткани.

Швы, которые накладываются в этот срок, называются ранними вторичными. Иногда зашивать рану удается очень поздно, тогда, когда уже края ее становятся рубцово-измененными и неподатливыми. Для того, чтобы зашить такую рану, приходится даже иссекать ее неподатливые края. Швы, которые накладывают в поздние сроки (позже 2-3 недель) получили название поздних вторичных. Учитывая все сказанное о зашивании ран, нетрудно сделать вывод о том, что подавляющее большинство огнестрельных ран после хирургической обработки будет какое-то время оставляться не зашитыми. Рана, оставленная открытой, обычно рыхло тампонируется марлевыми полосками, сухими или смоченными каким-либо препаратом (антисептиком).

Можно сформулировать общие требования, которым должен удовлетворять препарат, используемый для смачивания тампонов, вводимых в рану. Во -первых, этот препарат должен быть гипертоничнее тканевых жидкостей. Это один из принципов так называемой физической антисептики (введен у нас Преображенским, а за рубежом - Ратом). Во-вторых, этот препарат должен обладать некоторыми антисептическими свойствами и, наконец, не должен подавлять регенераторных процессов, развивающихся в ране. Разумеется, что этот препарат должен быть очень доступным и очень дешевым. Подобным требованиям в значительной степени удовлетворяют гипертонические растворы (10%) хлористого натрия. Широкую популярность имеет масляно-бальзамический линимент А.В. Вишневского, обладающий некоторыми антисептическими свойствами и способностью стимулировать процессы регенерации поврежденных тканей. В последнее время широкое распространение получают мази на водо-растворимой основе (левосин, левомиколь, мафенид и др.)

Следует кратко коснуться одного практически мало разработанного вопроса. Речь идет о внесении в первичную хирургическую обработку огнестрельной раны элементов восстановительной хирургии. Успехи современной хирургии позволяют рассматривать хирургическую обработку как восстановительно-реконструктивную операцию с широким применением по показаниям остеосинтеза отломков костей различными металлическими конструкциями, сшивания и протезирования сосудов нервов, сухожилий, кожной пластики.

Однако любые восстановительные операции становятся возможными только тогда, когда надежно обеспечена защита огнестрельной раны от развития инфекционных осложнений.

В заключение необходимо остановиться на наиболее характерных ошибках, допускаемых при первичной хирургической обработке огнестрельных ран.

Они сводятся к следующему:

1.Недостаточно широкое рассечение раны.

2.При чрезмерно широком иссечении кожи не удаляются поврежденные глубжележащие ткани.

3.Без показаний рассекают точечные раны.

4.Удаляют крупные костные отломки.

5.Самой грубой ошибкой является наложение первичных глухих швов на рану.

На течение раневого процесса влияют и другие ошибки, такие как:

1. Неправильное наложение кровоостанавливающего жгута.

2. Отказ от введения обезболивающих и проведения противошоковых мероприятий.

3. Отсутствие транспортной иммобилизации.

4. Отказ от применения антибиотиков.

Существует первичная и вторичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка - это первое по счету у данного раненого оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям.

Вторичная хирургическая обработка -это оперативное вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране, осложнений, если первичная хирургическая обработка оказалась не эффективной.

Каждая из этих обработок может быть повторной.

Для улучшения результатов лечения раненых и быстрейшего возвращения их в строй необходимо продолжать исследования, направленные на:

- определение границ нежизнеспособности тканей в первые часы после ранения и в последующем;

- создание новых защитных повязок с использованием металлизированной ткани, целлюлозосодержащей текстильный материал с привитым фторсодержащим виниловым мономером, применения адсорбентов коллагенсодержащих веществ, пенополиуретановых повязок;

- прогнозирование вероятности гнойных осложнений;

- изучение процессов регенерации в огнестрельной ране и способов их ускорения;

- изучение способов временной и постоянной иммобилизации костных отломков, временного и постоянного восстановления магистрального кровотока;

- внедрение метода гипербарической оксигенации для лечения раненых на этапе специализированной медицинской помощи;

- изучение способов эвакуации раненых с одновременным оказанием медицинской помощи в процессе транспортирования наземным, водным и воздушным транспортом.

Все это тоже пока нерешенные или не полностью решенные проблемы.

ЛЕКЦИЯ 3

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН.

ГНОЙНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Военно-медицинская доктрина исходит из того, что всякая огнестрельная рана первично микробно загрязнена, но микробное заражение раны - это еще не инфекция, которая является результатом взаимодействия макро - и микроорганизмов. Качество и количество, состояние макроорганизма и его защитных сил - эти факторы очень важны. Несмотря на ранние сроки хирургической обработки раны, профилактическое и лечебное применение антибиотиков, в значительном проценте случаев возникают инфекционные осложнения ран. Лечение и профилактика инфекционных осложнений - важнейший вопрос военно-полевой хирургии.

Большая социально-экономическая проблема: 8 млрд. долларов на лечение инфекционных осложнений теряют США в год (24 Международный конгресс хирургов в 1971 году в Москве и 29 Всесоюзный съезд хирургов в Киеве). В США в год из 30 млн. больных людей 18 млн. подвергаются операциям, из них у 12 млн. имеет место хирургическая инфекция в той или иной форме.

В США ежегодно производится 18 млн. операций, в 7,4% имеют место нагноения (обходится их лечение в 9 млн. долларов). В бывшем СССР – ежегодно производилось 7 млн. операций. Послеоперационные нагноения - около 10 %. На борьбу с гнойными осложнениями тратиться 200 млн. руб. Для сведения - весь бюджет Академии Медицинских наук составляет 68 млн. руб. Число гнойных осложнений ран в 1908 г. - 7-12%, в 1982 – 7 -12%, т. е. сегодня мы имеем такое же число нагноений, как и до бактериальной эры. На последнем 31 Всесоюзном съезде хирургов хирургическая инфекция была программным вопросом.

Причина: 1. Аллергическая настройка.

2. Основным представителем инфекции стал стафилококк (чума 20 века)

В 1 мировую войну частота инфекционных осложнений составила 45-60%. Во время конфликта у озера Хасан - 45-50%, в Великой отечественной войне - 18 - 30%. В 42% летальные исходы связаны с инфекционными осложнениями. Структура инфекционных осложнений при локальных конфликтах выглядит так:

нагноение ран - 19 - 22%

сепсис - 0,6%

анаэробная инфекция - 0,4%

столбняк - весьма редко

Инфекционные осложнения являются причиной гибели раненых в 35,5%. Чаще это происходит при ранениях нижних конечностей.

Современная хирургическая инфекция не та, что была 30-40, даже 20 лет назад:

1. Появились такие больные, которые 20-30 лет назад считались инкурабельными, теперь их лечат и у них особенно часты инфекционные осложнения.

2. Резко изменилось состояние иммунологического статуса пациентов, и их взаимодействие с микроорганизмами.

3. Средства борьбы с инфекцией вообще, с хирургической в частности, которые были 30-40 лет назад эффективны, сейчас уже стали неэффективными.

Особое значение имеет так называемая госпитальная инфекция, возникающая в стационарах, там, где скапливается много больных, раненых и пораженных, т. е. в том числе, и на этапах медицинской эвакуации.

Основные виды инфекционных осложнений ран:

1. Гнойная инфекция (гнилостная реже)

2. Анаэробная инфекция

3. Столбняк

Гнойная инфекция ран чаще всего вызывается стафилококком, кроме которого могут играть роль стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, протей.

Классификация гнойной инфекции:

1. Гнойная инфекция раны (раневого канала)

2. Околораневая флегмона

3. Гнойные затеки

4. Общая гнойная инфекция (сепсис).

В настоящее время принята интернациональная схема инфекционных осложнений, которая включает в себя:

1. По микробной этиологии - аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиеллы, псевдомонас серратус), участие нескольких возбудителей и анаэробные - клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные, участие нескольких возбудителей).

2. По характеру микрофлоры - моноинфекции, полиинфекция, смешанные (аэробно-анаэробные).

3. По анатомической локализации - инфекция мягких тканей, костей, внутренних органов, полостей, кровеносного русла.

4. По распространенности процесса - ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению) и системная (общая и генерализованная).

5. По источнику - экзогенная и эндогенная.

6. По происхождению - внегоспитальная, внутригоспитальная.

Гнойная инфекция самой раны - это инфекционный процесс, развивающийся в некротических тканях или в тканях с пониженной жизнеспособностью. Можно сказать, что это инфекционный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала. Интересное определение этого процесса дал И. В. Давыдовский, который гнойный процесс, развивающийся в стенках раневого канала, называет демаркационным воспалением.

Это нужно понимать так, что в неизбежном процессе распада и отторжения мертвых тканей принимают участие микробы, а демаркационное воспаление, по мнению И. В. Давыдовского, следует расценивать как вторичное очищение раны.

Существует и другая точка зрения, согласно которой причиной развития нагноения раны являются попавшие в рану микробы, а травматический некроз тканей является лишь одним из условий, благоприятствующих их жизнедеятельности.

Развитию инфекционных осложнений вообще и при огнестрельных ранениях в частности способствуют:

1. Изменение реактивности макроорганизма под влиянием факторов окружающей среды.

2. Повышение роли антибиотикоустойчивых микробных ассоциаций с активным участием условно-патогенной флоры.

О первом факторе много говорилось, что касается второго, то имеется необходимость отметить следующее:

а) в настоящее время преобладают именно микробные ассоциации.

В частности, стафилококк в 60-65% присутствует в ране в виде микробных ассоциаций и только в 35-40% в виде монокультуры.

б) имеет значение характер, доза и вирулентность микрофлоры.

Практически важно знание общих и местных факторов, способствующих развитию раневой инфекции.

Общие: кровопотеря, шок, комбинированный характер повреждений.

Местные: локализация раны, уровень ее загрязнения, инородные тела, степень разрушения тканей, состояние местного кровообращения, наличие плохо дренируемых пространств (полостей).

Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов. К числу общих симптомов относится повышение температуры, учащение пульса, ухудшение общего состояния, причем общие клинические симптомы находятся в полной зависимости от размера инфекционного очага и степени развития там воспаления, а также и тех возбудителей, которые участвуют в этом процессе.

Местные симптомы при развитии гнойной инфекции самой раны заключаются в появлении болезненности, местного повышения температуры, отека, располагающегося вокруг раны; если раны расположены поверхностно, то можно увидеть красноту на коже вокруг раны и обнаружить болезненность при пальпации. Можно определить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, а иногда и полосы лимфангоита. При осмотре самой раны, для чего рану нужно раздвинуть крючками, можно убедиться в том, что стенки ее покрыты гнойно-фибринозными налетами. Цвет тканей, ограничивающих полость раны, может быть серым, безжизненным. Обычно по их цвету можно судить о жизнеспособности и о том, нуждается ли раненый в повторной хирургической обработке. Если раны покрыты фибринозно-гнойными налетами, если стенки ее состоят из некротических тканей, ставятся показания к повторной хирургической обработке, во время которой должны быть иссечены некротические ткани. Конечно, повторная хирургическая обработка должна применяться лишь тогда, когда имеется довольно значительный субстрат подлежащий иссечению, нужно вскрыть или рассечь слепой карман в раневой полости, или сделать дополнительный разрез, с помощью которого улучшится отток раневого отделяемого, или произвести резекцию нежизнеспособных концов кости в области перелома и т. д. Словом, можно сказать, что повторная хирургическая обработка производится по тем же принципам, что и первичная, т. е. путем рассечения - иссечения.

После обработки гноящейся раны ее всегда оставляют открытой и рыхло тампонируют.

Следует подчеркнуть, что повторная хирургическая обработка раны технически нередко становится более сложной, чем первичная, а поэтому к ней требуется хорошая подготовка.

Говоря о гнойной инфекции, замедляющей заживление огнестрельных ран, следует особо отметить гнойный процесс, протекающий в виде околораневой флегмоны. Принципиальная разница между флегмоной и демаркационным воспалением заключается в том, что флегмона возникает тогда, когда микробы вышли за пределы раневого канала.

Поэтому под раневой флегмоной следует понимать гнойный процесс, развивающийся в живых тканях. Этот процесс часто возникает в подкожной клетчатке, в слабо васкуляризованных тканях, не обладающих выраженными антимикробными и иммунными свойствами. Поэтому очень часто встречаются флегмоны при лучевой болезни.

Развитие флегмонозного процесса можно диагностировать на основании общих и местных симптомов. Общие симптомы выражаются в повышении температуры, сопровождающейся проливными потами. При исследовании крови находят повышенный лейкоцитоз, увеличиваются регионарные лимфоузлы, появляется болезненность в окружности раны и краснота. Если этот процесс диагностирован или заподозрен в самом начале его развития, то он может быть остановлен применением различного рода антисептических средств, в частности антибиотиков. При этом используются обкалывания раны антибиотиками, назначение внутрь антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (сульфамилон). При наличии гнойного расплавления тканей производятся разрезы, гной эвакуируют и рыхло тампонируют рану.

При гнойной инфекции огнестрельной раны может возникнуть и другое своеобразное осложнение, называемое гнойным затеком. Что это за осложнение и чем оно отличается от флегмоны? Выше упоминалось, что околораневая флегмона - это активный инфекционный процесс, возникший в результате выхода микробов за пределы раны.

Механизм образования гнойного затека отличается от механизма образования флегмоны. Гнойный затек - это пассивный процесс, так как возникает он в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления, такие, как рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Распространению гноя способствует иногда расположение раны и положение конечности. Если, например, при огнестрельном переломе бедра, когда рана располагается на передней поверхности бедра, а конечность при этом уложена в так называемое среднее физиологическое положение, гной будет скапливаться в ране, а затем по законам гидродинамики (в силу своей тяжести) будет стекать сверху вниз (спереди назад). При поднятой конечности иногда обширные затеки гноя образуются в полости малого таза, за брюшиной. Образование гнойного затека можно называть процессом пассивным, тем не менее продвижение гноя нельзя считать безразличным для тех тканей, которые он омывает. Ткани, омываемые гноем, изменяются, особенно если гной распространяется по ходу крупных кровеносных сосудов. Под воздействием протеолитических свойств гноя, сосуд может расплавиться, произойдет аррозия и возникнет очень опасное, так называемое аррозивное кровотечение.