X. ситуационные задачи
ЗАДАЧА №1
Дамира, 10 лет. Заболевание началось остро. Внезапно появились сильные боли в правом
подреберье, ухудшился аппетит, отмечались тошнота и рвота.
С подозрением на панкреатит поступила в хирургическое отделение РДКБ. Ранний анамнез не
отягощен. У матери - хронический холецистит. Из перечисленных заболеваний - ОРВИ.
При осмотре: девочка лежит с согнутыми ногами, вялая, кожные покровы бледные, отмечается
обложенность языка белым налетом. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот при пальпации сильно болезненный в правом подреберье, во всей правой половине живота - напряжение брюшной стенки, прячем, правая половина живота отстает в акте дыхания. Даже при легком поколачивании по правой реберной дуге, надавливании указательным пальцем в проекции желчного пузыря или на край мечевидного отростка грудины ребенок испытывает сильную боль. Стул оформлен.
Проведено обследование:
1. Общий анализ крови: Нв-120 г/л, Эр-4,2 х 1012\л, цп-0,8, Л-12 х 10 9\ л,
п/я-8%, с/я-70%, лимф-16%, эоз-1%, мон-5%, СОЭ-28 мм/час.
2.УЗИ: печень не увеличена, структура однородна, не изменена, желчный пузырь обычной формы, размерами 78 х 25 мм, стенка плотная, утолщена до 3 мм. После дачи желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 29%, размеры пузыря стали 65x16 мм. Показатель двигательной функции менее 0,75.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз?
2. Рассчитайте показатель двигательной функции у больной?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
ЗАДАЧА №2
Артур, 8,5 лет поступил в отделение гастроэнтерологии РДКБ с жалобами на рецидивирующие боли в животе. Со слов матери боли начались с двухлетнего возраста, обострялись при погрешностях в диете к физической нагрузке, беспокоили снижение аппетита, субфебрильная температура, утомляемость. Боль носит приступообразный характер, иногда бывают тупые, ноющие, иррадиирущие в правое плечо и лопатку боли. Стул неустойчивый, отмечается чередование запоров с кашицеобразным по консистенции калом.
При осмотре состояние удовлетворительное, активен, несколько пониженного питания "тени" под глазами, кожа бледная, язык влажный, обложен белым налетом. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы-патологии не выявлено. Живот обычной формы, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации отмечается болезненность, а правом подреберье, увеличивающаяся при глубоком прощупывании в проекции желчного пузыря. Положительные "пузырные" симптомы.
Печень обычной консистенции, поверхность ее гладкая край закруглен, выступает из-под правой реберной дуги на 1,5 см незначительно болезненный! Стул оформленный "колбасовидный" коричневого цвета без слизи и крови.
Проведено обследование:
1. Общий анализ крови: Нв-115 г/л, Эр-4,1 х 10 12/л, цп-0,8, Л-11,8 х 10 %, п/я-6%, с/я-67%, лимф-19%, эоэ.-1%, мон-7%, СОЭ-17мм/час.
2. Дуоденальное зондирование: желчь вытекает почти сразу после прохождения зонда в двенадцатиперстную кишку, поэтому разделение порций практически было затруднено.
Первые порции-желчи "А" прозрачность полная, в порции "В'' много слизи и хлопьев, лейкоцитов, обнаружены единичные лямблии (кисты).
3. Холецистография: желчный пузырь расположен обычно, имеется перетяжка в области дна. После дачи желчегонного завтрака пузырь сократился более, чем в 2 раза.
4. УЗИ: желчный пузырь обычной формы, размером 39 х 18 мм, стенка плотная, утолщена до 3 мм, в полости имеется перетяжка в области дна желчного пузыря. После дачи желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 61%, размер пузыря стал - 29 х 8 мм.
Показатель двигательной функции менее 0,59.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз?
2. О чем свидетельствует показатель двигательной функции (ПДФ) у данного больного?
3. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА №3
Азис, 11 лет. Поступил в отделение с жалобами на боли а животе, которые его
беспокоили в течение 7 месяцев, и возникали часто после приема жареной и жирной пищи вне связи со временем. По характеру боли не сильные, ноющие, проходят самостоятельно через 10-15 минут, преимущественно боли локализуются в правом подреберье, бывает иррадиация боли в правую лопатку и плечо.
Диспепсические расстройства проявлялись тошнотой, была однократная рвота. Стул со склонностью к запорам.
Ребенок от первой беременности и родов, протекающих без патологии, развитие соответствовало возрасту. Перенесенные заболеваний: частые ОРВИ, протекающие в нетяжелой форме, ветряная оспа в легкой форме и вирусный гепатит А.
Мама ребенка страдает холециститом. Отец и родственники здоровы. В семье любят острые, жареные и жирные блюда.
При осмотре в отделении гастроэнтерологии состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, при аускультации легких - без патологии. Границы сердца в пределах нормы, тоны ритмичные. Слизистые полости рта чистые, влажные, язык обложен тонким белым налетом у корня. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкой эластической консистенции, безболезненная. Стул в отделении был оформленный, коричневого цвета без примесей.
Проведено обследование:
1. Общий анализ крови: Эр-4,1 х 10 12 л, Нв-130г/л, Л-6,6 х 10 0 л, п/я-3%, с/я-61%, эоэ-2%, лимф -26%, мон-8%, СОЭ-5 мм/час, .
2.Анализ мочи - без патологии.
3.Биокимический анализ крови: холестерин-5 ммоль/л, непрямой билирубин-15 мкмоль/л.
Холеграфия: желчный пузырь расположен обычно, контуры ровные, четкие, после дачи желчегонного завтрака желчный пузырь сократился недостаточно. При УЗИ печень, поджелудочная железа и желчный пузырь структурно не изменены: Размеры желчного пузыря до желчегонного завтрака 53 х 24 мм, после дачи завтрака - 51 х 20 мм, желчный пузырь сократился на 20%.
ЗАДАНИЕ:
I .Ваш диагноз?
2.Какой показатель двигательной функции (ПДФ) у данного больного, о чем он свидетельствует?
ЗАДАЧА №4
Мухтар, 13 лет, поступил в хирургическое отделение РДКБ с подозрением на острый аппендицит, который был снят. Направлен в отделение гастроэнтерологии.
Из анамнеза известно: в течении последнего месяца беспокоят периодические боли в животе, которые носят интенсивный, колющий схваткообразный характер. Изредка отмечается тошнота, рвота, стул неустойчивый, без изменения его характера.
Ранний анамнез не отягощен, рос иразвивался соответственно возрасту. Болеет редко.
Из детских инфекций перенес паротит, ветряную оспу. Растет легко возбудим очень подвижным. В семье часты ссоры между родителями, так как отец употребляет алкоголь, после чего у ребенка возникает приступ боли в животе.
При осмотре: мальчик пониженного питания, правильного телосложения. Самочувствие удовлетворительное, при осмотре жалуется на боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Кожа бледная, перинорбитальный цианоз, подкожно-жировой слой несколько истончен. Со стороны органов дыхания, ССС патологии нет. Слизистые полости рта (истые, обычной влажности, язык влажный, Миндалины не увеличены. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, эпигастральной и пилородуоденальной областях. Положительные симптомы Ортнера, Мерфй, Кера. Печень не пальпируется. Стул в отделении 1 раз, без примесей, кашицеобразный.
Проведено обследование:
1. Анализ крови (общий): Нв-128 г/л, Л-5,1 х 10 9 л, п/я-1%, С/я 52%, эоз-1%, лимф-37%, мон-9%, СОЭ-5 мм/час.
2. Копрограмма: цвет коричневый, растительная клетчатка переваренная в умеренном количестве, мышечных волокон не много.
3. Биохимический анализ крови: белок 75 г/л, холестерин - 6 ммоль/ л, билирубин
12,2 мкмоль/л.
4. Анализ мочи без патологии.
5. Пероральная холецистография с холевидом: определяется обычно расположенный желчный пузырь, смещаемость его достаточная, пальпация безболезненная. После дачи желчегонного завтрака пузырь сократился резко, контрастность его повысилась.
УЗИ: печень увеличена, контуры ровные, четкие; сосуды не расширены. Желчный пузырь - размер до дачи желчегонного завтрака - 65 х 18 мм, просвет свободный, стенки тонкие,
полость негативная, конкрементов не обнаружено. После дачи желчегонного завтрака
размеры - 60 х 16 мм, сократился на 75%. Показатель двигательной функции желчегонного пузыря (ПДФ) более 0,59.
1. ЗАДАНИЕ:
2. Ваш диагноз?
3. Какой показатель двигательной функции у больного, о чем он свидетельствует?
4. Составьте план лечения.