История настоящего заболевания
ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
Кафедра эндокринологии
Зав. кафедрой - проф. Золоедов В.И.
Преподаватель -
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного Ф.И.О.
Клинический диагноз:
Основной
Осложнения основного
Сопутствующий (конкурирующий, фоновый)
Дата курации
Куратор студент 4… группы
Ф.и.о.
Учебный год
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - основной и важнейший медицинский документ, отражающий все данные о возникновении, течении, применявшемся лечении и исходе заболевания, а также рекомендациях, данных пациенту при выписке. Эта информация необходима лечащему врачу для систематизации, детального анализа полученных при обследовании данных, обеспечения преемственности в организации и проведении помощи больному, взаимодействия всех медицинских работников, привлеченных к организации обследования и лечения, правильной экспертной оценки качества обследования и лечения, в соответствии с принятыми стандартами.
Для студентов медицинской академии – написание учебной истории болезни – один из важнейших этапов в профессиональной подготовке, развитии навыков наблюдения за больным, диагностического поиска, анализа полученных данных, оценки состояния и прогнозирования его изменений, определения основных направлений дополнительного обследования для подтверждения, уточнения диагноза и исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, а также определения основных целей лечения и способов их достижения. Поэтому она содержит разделы, отражающие главные моменты клинического мышления – регистрацию, оценку и анализ полученных данных, постановку и обоснование предварительного диагноза, составление и обоснование плана дополнительного обследования и лечения, проведение дифференциальной диагностики, формулирование окончательного диагноза, создания краткого резюме истории болезни – эпикриза.
Предлагаемая схема учебной истории болезни составлена с учетом требований, предъявляемых к обследованию, постановке диагноза и лечению пациентов с эндокринологическими заболеваниями, и требований программы обучения студентов в VII – VIII семестрах по эндокринологии. В схеме указаны последовательность и определенная система обследования эндокринологического больного, которые необходимы для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и последующего выбора лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного (возраста, сопутствующих заболеваний и т.п.).
Работа над историей болезни является творческим процессом, требующим от студентов целеустремленных и систематических занятий с больным, с учебной и дополнительной литературой, а также внимательного и вдумчивого наблюдения за больным.
Пользование схемой истории болезни на клинических занятиях должно привить студенту навыки самостоятельной работы с больными и медицинской литературой и облегчить его труд при написании учебной истории болезни.
Схема составлена коллективом кафедры эндокринологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко /Под руководством профессора В.И. Золоедова
I. паспортные данные
Ф.И.О.
пол
возраст
семейное положение
место работы, профессия
место жительства
дата поступления
дата выписки
диагноз направившего лечебного учреждения
диагноз при поступлении
клинический диагноз
Основной
Осложнения основного
Сопутствующий (конкурирующий, фоновый)
дата курации
I. данные субъективного обследования
(расспрос)
Жалобы
Подробно описываются основные жалобы, заставившие обратиться к врачу, сохраняющиеся или появившиеся на день курации. Необходимо дать подробную характеристику каждой из них. При этом желательно последовательно изложить:
а) характерные жалобы основного заболевания;
б) признаки компенсации, суб-, декомпенсации, передозировки препаратов заместительной или супрессивной терапии;
в) субъективные признаки острых и хронических осложнений;
г) жалобы, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
Многообразие функций гормонов, взаимное влияние избытка, или дефицита их действия приводит к большому разнообразию клинических проявлений и, соответственно, жалоб больных. Особенности клинических проявлений, а также психики пациентов при ряде эндокринных заболеваний приводит к тому, что многие значимые для диагноза жалобы не предъявляются больными, так как последние не считают их существенными или связанными с эндокринной патологией. Часто пациенты в течение длительного времени не обращают внимания на постепенно развивающиеся изменения, которые вначале не приводят к резкому нарушению привычного образа жизни, не сопровождаются болями и другими тягостными ощущениями, обычно заставляющими больных обращаться за медицинской помощью. Поэтому выявление большей части жалоб ведется активно в соответствие с концепцией, зарождающейся у врача под влиянием обращающих на себя внимание признаков.
Для больных сахарным и несахарным диабетомосновными жалобами могут быть: жажда, полиурия, повышение аппетита или его резкое ухудшение, изменение массы тела;
- в прекоматозном состоянии – слабость, сонливость, снижение аппетита, тошнота, рвота, оглушенность, нарушения сна, боли в животе;
- гипогликемические состояния проявляются чувством голода, слабостью, холодным потом, возбуждением, вплоть до неадекватности поведения, тремором, эпизодами потери сознания; ночные гипогликемии – беспокойным сном, кошмарными сновидениями, внезапными пробуждениями обычно около 2-х – 3-х часов ночи и т. д.; необходимо уточнить как часто и при каких обстоятельствах они возникают.
- признаки осложнений, как правило, выявляются как дополнительные жалобы при детальном опросе по органам и системам, но в ряде случаев именно они и являются причиной обращения к врачу или даже представляют собой основную угрозу для жизни пациента, как, например, при возникновении тяжелых, плохо поддающихся лечению воспалительных заболеваний, сосудистых, нервных и трофических поражений сердца, головного мозга, нижних конечностей и т. д.
При заболеваниях щитовидной железы больные предъявляют жалобы на изменения формы шеи, чувство сдавления, нарушения дыхания, изменения голоса и т. д., нарушения функции щитовидной железы проявляются повышенной возбудимостью, раздражительностью, чувством жара, потливостью, сердцебиением или напротив – вялостью, апатией, зябкостью, появлением отеков, нарушением слуха, обоняния, артикуляции, нарушениями стула, изменением массы тела. При опросе необходимо выявить соответствие прибавки в весе или степени похудания измененным условиям питания при повышенном или пониженном аппетите.
Изменения пропорций тела, черт лица, задержка или ускорение роста, полового развития, нарушения менструальной функции, изменения окраски кожи, характера роста волос, мышечная слабость или судороги, тяжелые, атипично протекающие и резистентные к традиционному лечению гипертонические кризы и т. д. – эти жалобы, являющиеся проявлениями нарушения нейроэндокринной регуляции, функций организма, больной может предъявить в качестве основных, дополнительных или умолчать о них, считая их проявлениями других болезней или возрастных изменений.
Резкая слабость, снижение работоспособности могут быть ведущими жалобами при многих эндокринных заболеваниях, при этом необходимо уточнить характер слабости - общая или мышечная слабость, одинаково выражена, или больше в тех или иных группах мышц, сочетается с мышечной дрожью, проявляется быстрой утомляемостью или постоянной вялостью, в какое время суток больше выражена. Необходимо отметить изменение работоспособности, степени адинамии в течение суток.
Для выявления дополнительных жалоб опрос ведется по системам и органам (отсутствие тех или иных жалоб фиксируется лишь в тех случаях, когда это имеет значение для дифференциальной диагностики, или указывает на отсутствие вероятных осложнений). При этом после анализа полученных данных ряд жалоб, выявленных в этом разделе, может быть отнесен к основным, так как являются важными проявлениями основного заболевания или характеризует его течение, качество компенсации и осложнения.
Со стороны нервно - психической сферы. Изменения настроения. Возможно возбужденное, подавленное, резкая смена настроения, раздражительность, апатия или эйфория, а также ровное, спокойное настроение. Возможны психозы с галлюцинациями, параноидным поведением, деменция.
Сон (нормальный, бессонница, сонливость, кошмары – в какое время, как они зависят от вечерних инъекций инсулина, времени, объема и состава ужина и т.п.).
Головные боли: постоянные или периодические, приступообразные, их локализация, характер, интенсивность, время и условия появления, длительность, сопровождаются ли эмоциональной неустойчивостью, признаками возбуждения симпатической системы, ознобом или жаром, тремором, потливостью, изменением диуреза и т.д., как заканчиваются, какие препараты вызывают улучшение или ухудшение. Измерялось ли при этом артериальное давление и каковы были результаты.
Головокружение. Обморочные состояния, предшествующее им или сопровождающее их беспокойство, чувство голода, дрожь. Эпилептические припадки.
Приливы крови, ощущение жара, холода, покраснение или побледнение кожи при эмоциях.
Ощущение онемения, зябкости, боли, жжение, чувство жара, снижение чувствительности, особенно в дистальных отделах конечностей.
Изменения зрения (преходящие и стойкие, какого характера) боли, резь, ощущение инородного тела в глазу.
Обоняние, осязание, снижение слуха, изменения вкуса, нарушение артикуляции.
Со стороны кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной системы. Зуд, какой силы, в каком месте, в какое время. Сыпи, стрии, экхимозы, язвы, рубцы, пигментация кожи. Зябкость или чувство жара, постоянные или преходящие, динамика их изменений. Потливость: интенсивность, время, условия, причины появления, общая или локальная, постоянная или периодически возникающая.
Отеки: локализация, условия появления и исчезновения.
Изменения в массе тела, на сколько килограмм и за какое время. Боли в мышцах, суставах и их детализация, мышечная слабость, постоянная, присту-пами, нарастающая к вечеру, локализация. Затруднение движений, какого характера.
Со стороны органов дыхания: различные жалобы могут быть обусловлены отеком слизистых оболочек, сдавлением трахеи и возвратного нерва увеличенной щитовидной железой, воспалительными заболеваниями на фоне вторичной иммунной недостаточности, являющейся следствием различных эндокринных заболеваний. Дыхание через нос (свободное, затрудненное), ощущение давления, удушья, характер одышки, охриплость голоса, изменение его тембра, кашель, сухой или с мокротой.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение (постоянное или приступами, интенсивность, причины появления), ощущение пульсации, перебои: постоянные или периодами. Боли и неприятные ощущения в области сердца (давность, постоянные или приступами, локализация, иррадиация, характер, интенсивность, продолжительность, частота, условия возникновения, чем снимаются, поведение больного во время приступа болей).
Явления спазма периферических сосудов, «перемежающаяся хромота», ощущение мертвого пальца и т. д.
Со стороны органов пищеварения: Аппетит - хороший, средний, пониженный, повышенный, нет аппетита. Отвращение, непереносимость или пристрастие к пище (какой?). Насыщаемость (нормальная, быстрая, постоянное ощущение голода, жажда). Привкус во рту, нарушение проглатывания твердой пищи. Боли, их характеристики, распирание и тяжесть в области желудка. Диспепсические явления. Стул: регулярность, частота, консистенция и количество каловых масс.
Мочевыделительная система: Частота мочеиспускания и объем порций днем и ночью, количество мочи за сутки, изменяется ли диурез при ограничении потребления жидкости, цвет мочи, дизурические явления. Боли в пояснице, характер болей, иррадиация. Затруднение мочевыделения, задержка мочи, непроизвольное мочевыделение.
Репродуктивная система: дисменорея, аменорея, метроррагии, эректильная дисфункция, нарушение либидо, бесплодие у лиц обоего пола, проявления вирильного синдрома, феминизация, гинекомастия, галакторея и т.д.
История настоящего заболевания
Время начала заболевания. Как началось заболевание - остро или постепенно, с каких признаков, было выявлено случайно при обследовании по другому поводу (какому). Проводилось ли ранее обследование, которое могло бы выявить нарушения обмена веществ или патологические изменения внутренних органов, характерные для эндокринных заболеваний (определение уровня глюкозы крови, удельного веса мочи, суточного диуреза и т.д.). Когда впервые поставлен диагноз, кем, на каком основании.
С чем связывает больной возникновение заболевания. Были ли перед этим: физические или умственные переутомления, тяжелые кратковременные или длительные эмоциональные нагрузки, операции, травмы и инфекции (какие), нарушения в питании, и т. д.
Подробно описать динамику всех симптомов с момента их появления до настоящего обследования больного, отметить динамику изменений массы тела до появления признаков заболевания, во время лечения, зависимость ее от лечения, соблюдения диеты, улучшения или ухудшения самочувствия.
Как часто и каким способом контролировалось качество компенсации, проводилось ли, как часто, когда в последний раз обследование, направленное на выявление возможных осложнений.
Отметить появлявшиеся на время, но исчезнувшие к моменту обследования симптомы.
Были ли прекоматозные и коматозные состояния, как часто, чем были вызваны, по мнению больного, как часто возникают, при каких обстоятельствах возникают и как проявляются признаки гипогликемии.
Как переносил интеркурентные заболевания, оперативные вмешательства, как протекали беременность и роды на фоне заболевания. Вес и состояние детей при рождении.
Влияние производившегося раннее лечения болезни, соблюдает ли и насколько тщательно диетические рекомендации в отношении режима приема и качественного состава пищи, как производит расчет калорийности питания, «подсчет хлебных единиц» коррекцию углеводов в зависимости от физической нагрузки, способы, качество и частота контроля степени компенсации(указать результаты). Когда начато медикаментозное лечение, какими препаратами, в каких дозах, каков режим введения. Как изменялись со временем способы лечения.
Когда появились первые признаки осложнений, как развивались, какое проводилось лечение осложнений.
Какое обследование проводилось ранее, каковы его результаты.
История жизни
Необходимо подробно расспросить и указать данные, имеющие значение для выявления факторов риска для возникновения, развития заболевания и его осложнений.
Младенчество, детство, юность. Место рождения, рост и вес при рождении. Соответствовала ли динамика роста и развития средним показателям, и семейным особенностям. Материальные условия в детстве, характер питания. Когда начал учиться, были ли трудности в обучении. Время наступления полового созревания. Признаки отклонений от нормального течения пубертатного периода. Изменение состояния здоровья, массы тела, уровня АД и т. д. в этот период.
Перенесенные ранее заболевания, повреждения, ранения, контузии, операции. Отдельно спросить о других заболеваниях эндокринной системы, туберкулезе, новообразованиях, о венерических, аллергических заболеваниях, гепатитах, способах и результатах лечения. Отмечалась ли повышенная чувствительность к лекарствам и реакция на прививки.
Трудовая жизнь больного. Проф. маршрут. Санитарная характеристика работы, с обозначением профессиональных вредностей. При перемене профессии указать причины этого. Как удается соблюдать режим лечения и питания на работе.
Военная служба, условия ее прохождения. Участие в военных действиях. Инвалидность, ее причины, группа.
Семейное положение. Живет отдельно или в семье. Число членов семьи. Бюджет, жилищные условия. Участие родных в организации питания, лечения и контроля качества компенсации заболевания.
Питание: дома, в столовой, когда и сколько раз в день принимается пища, сбалансированность по содержанию белков, жиров, витаминов, соблюдает ли диетические рекомендации по режиму и калорийности. Как производить расчет хлебных единиц (ХЕ).
Пребывание на воздухе, занятие физкультурой и спортом, учитывает ли влияние физической нагрузки на уровень гликемии. Производит ли коррекцию дозы инсулина в зависимости от физической нагрузки. Соблюдают ли правила личной гигиены, выполняет ли рекомендации по уходу за кожей, полостью рта, стопами.
Курение, употребление наркотиков, алкоголя (как часто, количество, с какого возраста, как долго, как переносил, не возникали ли гипогликемические состояния, декомпенсации в связи с этим).
Половая жизнь, возможные отклонения от нормы и влияние на здоровье больного. Для женщины: при нарушении менструального цикла, время их возникновения по отношению к симптомам основного заболевания, время наступления менопаузы, течение климактерического периода, количество беременностей у больной (или жены больного). Были ли выкидыши, количество родов, вес детей при рождении, сколько было детей и сколько их в настоящее время. Состояние во время беременности и родов, контролировался ли в этот период уровень глюкозы, артериальное давление, масса тела, анализы мочи и т. п.
Болезни ближайших родственников (родители, братья, сестры, дети, деды, бабушки). Состояние здоровья или причины смерти с указанием продолжительности жизни. Особое внимание обратить на эндокринные и аллергические заболевания, туберкулез, венерические болезни, злокачественные новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, гемотрансфузии. Не было ли у родственников заболеваний, подобных страданию обследуемого больного.