Страховые случаи и страховые риски

Субъекты страхования.

Объект страхования.

Страховые случаи и страховые риски.

Порядок определения страховой суммы.

Срок страхования.

Порядок определения страхового тарифа, страховой премии, страхового взноса.

Договор страхования - порядок его заключения, исполнения, прекращения, внесения в него изменений и дополнений.

Права и обязанности сторон по Договору страхования.

Порядок и условия оказания услуг Застрахованным и осуществления страховых выплат.

Основания отказа в страховой выплате.

Ответственность сторон.

Порядок рассмотрения споров.

Глоссарий – термины, используемые в Правилах.

СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

1.1. В соответствии с законодательством РФ и на основании настоящих Правил страховые общества системы Росгосстраха (ОАО «Росгосстрах», ООО «Росгосстрах») (далее по тексту - Страховщик) заключают Договоры добровольного медицинского страхования граждан (далее по тексту - Договор страхования), на основании которых организуют предоставление и оплату медицинских и иных услуг Застрахованным по программам страхования, прилагаемым к настоящим Правилам (Приложения №№ 1 - 3, 7, 8). Настоящие Правила предназначены для определения содержания Договоров страхования и регулируют отношения, возникающие между субъектами страхования.

1.2. Субъектами страхования являются Страховщик, Страхователь, Застрахованный.

1.3. Страховщик – юридическое лицо, созданное в соответствии с законодательством РФ для осуществления страхования, перестрахования и имеющее лицензию на право осуществления страховой деятельности по добровольному медицинскому страхованию.

1.4. Страхователь заключает Договор страхования со Страховщиком в свою пользу или в пользу третьих лиц (далее по тексту Застрахованные). Страхователями могут являться:

· российские или иностранные юридические лица любой организационно-правовой формы, зарегистри­рованные и действующие в соответствии с законодательством РФ;

· физические лица - граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, обладаю­щие гражданской дееспособностью.

1.5. На условиях настоящих Правил, Договоры страхования заключаются в пользу Застрахован­ных - граждан РФ, иностранных граждан, въезжающих или пребывающих на территории РФ и лиц без гражданства.

1.6. Выгодоприобретатель по Договору страхования не назначается.

ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является не противоречащий законо­дательству РФ имущественный интерес Застрахованного, связанный с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Застрахованного или состояния Застрахованного, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного угроз и (или) устраняющих их.

СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ И СТРАХОВЫЕ РИСКИ

3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого про­водится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать при­знаками вероятности и случайности его наступления.

3.2. Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного в соответствии с условиями Договора страхования и в период его действия в медицинское или аптечное учреждение, сервисную компанию и/или иное учреждение, из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных со Страховщиком, за медицинскими и/или иными услугами[1] по поводу расстройства здоровья или ухудшения состояния Застрахованного в результате острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления и иных состояний, требующих оказания медицинской помощи, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного угроз и (или) устраняющих их, предостав­ляемыми Застрахованному в соответствии с предусмотренной Договором страхования программой страхования или по дополнительному согласованию со Страховщиком путем оказания консульта­тивной, лечебной, диагностической, профилактической, реабилитационно-восстановительной, сана­торно-курортной, медикаментозной, скорой и неотложной медицинской и иной помощи.

3.2.1. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг, если иное не предусмотрено Договором страхования:

3.2.1.1 в связи с острыми состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

3.2.1.2 в связи с получением травматического повреждения или возникновением иного патоло­гического состояния, наступившего в результате совершения Застрахованным противоправных дей­ствий, что должно быть подтверждено решениями соответствующих органов;

3.2.1.3. в связи с намеренным причинением Застрахованным вреда своему здоровью, суици­дальными попытками и иными умышленными действиями Застрахованного, направленными на на­ступление страхового случая за исключением случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что должно быть подтверждено решениями соответствующих органов;

3.2.1.4. вызванное воздействием ядерного взрыва, радиации, радиоактивного заражения, хими­ческой или биологической атак и их последствиями;

3.2.1.5. вызванное военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприя­тиями, гражданской войной, террористическими актами, народными волнениями всякого рода или забастовками, стихийными бедствиями, чрезвычайными ситуациями природного или техногенного характера, экологическими катастрофами.

3.3. Страховщик вправе не заключать До­говор страхования в отношении лиц, которые на момент заключения Договора:

· старше 65 лет;

· являются инвалидами первой, второй или третьей группы по любому заболеванию;

· больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса им­мунодефицита человека (ВИЧ);

· состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологиче­ских, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах, центрах по про­филактике и лечению СПИДа и ВИЧ-инфекции;

· находятся на стационарном лечении.