Страховая защита населения

Порядок возмещения затрат, связанных с оказанием меди­цинской помощи гражданам, пострадавшим при чрезвычайных си­туациях в результате противоправных действий юридических и фи-шческих лиц, устанавливается субъектами Российской Федерации в пределах их компетенции с учётом особенностей действующей на их территории системы обязательного медицинского страхования граждан.

Решение о предъявлении иска и определение его размеров осуществляются исполнительной дирекцией территориального фон­да обязательного медицинского страхования (ОМС) либо медицин­ской страховой организацией на основе представления, сделанного экспертной комиссией или непосредственно руководителем учреж­дения здравоохранения, где была оказана медицинская помощь по­страдавшим гражданам.

Для принятия решения о предъявлении регрессного иска мо­гут быть использованы официальные документы, устанавливающие в соответствие с законами РФ материальную ответственность юри­дических и физических лиц по возмещению вреда, причинённого здоровью граждан, в том числе:

• вступившие в силу постановления судов;

• постановления по фактам административных правонарушений,
вынесенные правоохранительными органами, а также органами,
осуществляющими государственный надзор за соблюдением за­
конодательства в области охраны здоровья, труда, окружающей
среды и т.д.;

• постановления по применению административных санкций за
нарушения правовых актов в области охраны здоровья, приня­
тых органами государственной власти субъектов Российской
Федерации или органов местного самоуправления в пределах их
компетенции;

• решения медико-социальных экспертных комиссий;

• иные предусмотренные Гражданским Кодексом РФ основания
по установлению материальной ответственности юридических и
физических лиц за вред, причинённый здоровью граждан.

В качестве дополнительных материалов, подлежащих рас­смотрению при принятии решения о предъявлении регрессного ис­ка, могут быть использованы:

• акт расследования и экстренное извещение об инфекционном
заболевании, пищевом и остром профессиональном отравлении
(Ф.О58/У);

• акт о несчастном случае - ф. Н-1 (Н-1 ПС);

• документы расследования дорожно-транспортного происшест­
вия;

• заключение научной организации (имеющей соответствующую
лицензию или сертификат) по установлению связи заболеваний
и иных нарушений здоровья с воздействием на организм вред­
ных и опасных факторов окружающей среды.

В сложных диагностических или спорных случаев дело рас­сматривается в экспертной комиссии, образуемой при территори­альном фонде ОМС, либо в суде.

При определении размеров риска рассматриваются выписки из медицинской документации, подтверждающие объём и качество фактически оказанной медицинской помощи пострадавшим, в том числе:

• амбулаторная карта (ф. 025у);

• медицинская карта амбулаторного больного (форма ООЗ/у);

• заключение консультативно-экспертной комиссии лечебно-
профилактического учреждения;

• заключение экспертной комиссии, образованной при территори­
альном фонде ОМС.

При определении размеров иска могут также рассматри­ваться ходатайства и объяснения физических и юридических лиц, признанных в установленном законом порядке виновными в причи­нении вреда здоровью граждан.

Размер предъявляемого иска не может превышать сумму фактически оплаченной медицинской помощи. Иски не предъявля­ются, если объём и качество оплаченной медицинской помощи пострадавшим гражданам не соответствуют требованиям медико-экономических стандартов, лежащих в основе договора, заключён­ного между субъектами ОМС.

В случаях, когда вред здоровью граждан причинён и резуль­тате необоснованных медицинских вмешательств или бездеятельно­сти медперсонала, заражения внутрибольничной инфекцией и дру-

гих нарушений договорных обязательств в системе ОМС, страховая организация вправе не производить оплату за весь объём оказанной медицинской помощи, независимо от причины обращения пациента в медицинское учреждение. Виновному медицинскому учреждению может быть предъявлен и регрессный иск, если для устранения по­следствий необоснованных медицинских вмешательств производи­лась оплата медицинской помощи, оказанной в других учреждени­ях.

Юридические и физические лица, виновные в причинении ущерба здоровью граждан, могут возмещать затраты на оказание медицинской помощи пострадавшим и без предъявления исков, на основании счетов лечебно-профилактических учреждений и меди­цинских страховых организаций.

Лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, не­сут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим.

Возмещение затрат на оказание медицинской помощи не из­бавляет юридических и физических лиц, виновных в причинении ущерба здоровью граждан, от иных видов ответственности, преду­смотренной законами Российской Федерации. Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате правомерных действий должностных лиц, подлежат возмещению в случаях, предусмотренных законода­тельством Российской Федерации.

В случае возникновения разногласий между фондом ОМС и юридическим или физическим лицом, виновном в причинении ущерба здоровью граждан, материалы передаются экспертной ко­миссии.

Экспертная комиссия по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в ре­зультате противоправных действий юридических и физических лиц (далее комиссия), является специализированным экспертным орга­ном при территориальном фонде обязательного медицинского стра­хования граждан.

Комиссия образуется с целью обеспечения единых эксперт­ных подходов к установлению размеров подлежащих предъявлению регрессных исков юридическим и физическим лицам, виновным в причинении ущерба здоровью граждан.

Персональный состав комиссии утверждается совместным приказом территориального фонда и органов здравоохранения.

Комиссия руководствуется в своей деятельности Конститу­цией и Законами России, указами Президента постановлениями Правительства Российской Федерации, постановлениями органов государственной власти субъектов Российской Федерации, прика­зами федерального фонда ОМС.

Комиссия в пределах своей компетенции принимает реше­ния по вопросам определения размеров затрат, подлежащих возме­щению в установленном законодательством порядке физическими лицами, а также предприятиями, учреждениями и организациями любых форм собственности, если в результате бездеятельности либо противоправных действий должностных лиц и других работников этих предприятий (при исполнении ими служебных, должностных и трудовых обязанностей) произошло возникновение, распростране­ние или утяжеление исходов общих, инфекционных заболеваний, отравлений, травм и иных нарушений здоровья граждан.

В сложных диагностических и конфликтных случаях комис­сия по представлению судебных или государственных органов, а также в порядке обжалования действий медицинских работников рассматривает медицинскую документацию и принимает эксперт­ное решение по определению соответствия объёма и качества фак­тически оказанной медицинской помощи пострадавшим гражданам условиям договора ОМС.

По вопросам, входящим в её компетенцию, комиссия имеет право приглашать на заседания законных представителей субъектов ОМС, адвокатов, переводчиков, осуществлять проверку деятельно­сти лечебно-профилактических учреждений и медицинских страхо­вых организаций, заслушивать отчёты их руководителей, запраши­вать необходимые сведения у предприятий, организаций и учрежде­ний, а также в государственных органах.

Решения комиссии являются основанием для предъявления медицинскими страховыми организациями (или непосредственно лечебно-профилактическими учреждениями) исков по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам.

При рассмотрении дел о размерах подлежащих возмещению затрат ведётся протокол заседания. В протоколе указываются:

• дата и место заседания;

• содержание рассматриваемого дела;

• сведения о явке лиц, участвующих в деле;

• документы, определяющие правоотношения сторон;

• ходатайства, объяснения и документы, устанавливающие сте­
пень материальной ответственности физических или юридиче­
ских лиц в причинении ущерба здоровью граждан;

• медицинские документы, подтверждающие объем и качество
оказанной медицинской помощи;

• сведения об оглашении принятого решения и разъяснении по­
рядка и сроков его обжалования;

Протокол заседания подписывается председательствующим и секретарём.

В случаях неявки представителей какой-либо из сторон, ко­гда имеются данные о своевременном извещении, и если от них не поступало ходатайства об отложении рассмотрения дела в эксперт­ной комиссии, дело может быть рассмотрено в отсутствие этих представителей.

Решения принимаются простым большинством голосов чле­нов комиссии, присутствовавших на заседании, в форме открытого голосования. Решения правомочны при участии в заседании не ме­нее двух третей состава комиссии.

Решения комиссии могут быть обжалованы в вышестоящем фонде ОМС или в Государственном арбитражном суде в сроки, ус­тановленные действующим законодательством.

Особенностью медицинского страхования является ориента­ция на обеспечение страховой защиты в зонах чрезвычайных ситуа­ций, военных конфликтов, эпидемий. Страховые фонды и компании, также как чрезвычайная страховая компания, обязаны решать зада­чи, связанные с развитием страхования экологических рисков с от­ветственностью предприятия повышенной опасности за возможный ущерб окружающей среде и населению.

Экономическая значимость инфекционных болезней харак­теризуется экономическим ущербом от всей совокупности заболев­ших в конкретных условиях места и времени.

Разработанная И. Л. Шаханиной (1982 г.) методика оценки экономической значимости позволяет рассчитывать следующие экономические характеристики при инфекционных болезнях:

• средний ущерб, наносимый одним случаем заболевания,

• затраты на проведение отдельных медицинских мероприятий и
их комплекса (госпитализация, транспортировка больных в ста­
ционар, амбулаторно-поликлиническая помощь, эпидемиологи-

Природный

Землетрясения и из­вержения вулканов

Сели и лавины

Лесные и торфяные пожары

Сильный дождь, высо­кие уровни воды (на­воднения)

Ураганы, смерчи (тор­надо), цунами

Эпидемические вспышки инфекцион­ных заболеваний

ческое обследование очага, дезинфекция, лабораторное обсле­дование, медицинский осмотр и специфическая профилактика контактировавших),

• ущерб в связи с нетрудоспособностью;

• ущерб в связи со смертностью.

Данный методический подход предусматривает расчёт эко­номического ущерба на 1 случай заболевания по отдельным контин-гентам (дети, взрослые, госпитализированные, негоспитализирован-ные, работающие, неработающие и др.) и в целом для совокупности заболевших.

Экономический ущерб от 1 случая заболевания (по контин-гентам больных) складывается из затрат на медицинские мероприя­тия (прямые потери) и ущерба от нетрудоспособности больных (косвенные потери).

Приложение 1