Выдергивание (экстракция) зубов

Показания.К экстракциям прибегают при переломах зубов, кариесе, гнойном периодонтите и пульпите, одонтогенном остеомиэлите челюсти (истинный зубной свищ), обнаружении сверх­комплектных зубов, если они нарушают акт жевания, или задержавшихся молочных зубов, волчьих зубов у лошадей, когда они служат препятствием для удержания лошади удилами (например, у беговых лошадей), волчьих зубов у свиней при нарушении ими акта жевания.

Инструментарий.Резцовые зубы выдерги­вают обыкновенными зубными щипцами сред­них калибров. У мелких животных можно с ус­пехом использовать для этой цели медицинский набор зубных щипцов (рис. 147).

Рис.

Зубные щипцы для мелких живот­ных (б, в, г) и для резцов круп­ных животных (а).

Наибольшую трудность представляет эк­стракция коренных зубов у лошадей, для кото­рых имеются специальные зубные щипцы круп­ного калибра, отдельно для премоляров и моляров. Щипцы для премоляров одноплечные (устроены по типу рычага второго рода); шар­нир у них находится на конце, а щечки—на

некотором расстоянии от шарнира. Это дает возможность использовать шарнирную часть щипцов для упора при извлечении зуба (рис. 148). Рукоятки щипцов для премоляров нижней челюсти изготовляют ровными, для верхней челюсти—с изгибом вблизи щечек. Щипцы для моляров явуплечные (тип рычага первого рода); их щечки находятся на конце

щипцов, а шарнир—ближе к рукоятке. К этим щипцам необходима подставка, которую подкладывают под инструмент между щечками и шарниром.

Более удобны обычные универсальные зубные щипцы и щипцы Цели-щева, а равно их модификации. Щипцы универсальные обычные (рис. 149)

состоят из двух цилиндрических рукояток со ще­чками и винтового замка. При завинчивании зам­ка одна из рукояток поворачивается вокруг сво­ей оси, и ее щечка придвигается к другой, фикси­руя коронку зуба. Щипцы снабжены подставкой и дополнительной пластинкой-упором, которая укрепляется винтами позади щечек. Подставку используют при выдергивании моляров; доба­вочную же пластинку-упор привинчивают, ког­да нужно удалить премоляр.

Рис. 148. Зубные щипцы: 1—для премоляров; 2—для моля­ров с подставкой (4); 3—винтовые щипцы для моляров; S—щипцы для моляров с неподвижной под­ставкой.

Зубные щипцы Целищева состоят из не­подвижной ветви, на которой имеются непо­движная щечка (рис. 150, а), упор для подвиж­ной ветви (Я]) и держатель для нее же (а₂). В упор и держатель вмонтирована подвижная ветвь (в) со щечкой (б); подвижная ветвь на свободном конце имеет предохранитель (г) с ре­гулятором для давления от 80 до 300 кг (что очень важно при удалении поврежденных ка­риозным процессом зубов). Предохранитель регулируется ключом (д). Подвижная щечка при вывертывании автоматически отбрасывается силой пружины, вмонтированной в неподвижную ветвь. Сжатие щечек осу­ществляется вращением подвижной ветви (в) при помощи рукоятки. К щип­цам также необходима подставка.

Фиксация. Поваленное животное укрепляют в боковом положении на здоровой стороне; голову его прочно удержи­вают руками. Спокойных лошадей можно фиксировать в стоя­чем положении в станке.

Обезболивание. Независимо от способа фикса­ции, обязательно осуществляют местное обезбо­ливание: блокаду верхнечелюстного или нижне­челюстного нерва при экстракции моляров, верх­него резцового или нижнечелюстного при удале­нии премоляров.

Покончив с анестезией, из ротовой полости удаляют остатки пищевых масс и промывают ее антисептической жидкостью; затем смазывают настойкой иода десну вокруг экстрагируемого зуба, предварительно вытерев ее ватой.

Рис. 149.

Рис. 150. Универсаль­ные зубные щипцы Це­лищева.

Техника операции. Ротовую полость раскры­вают зевником, а язык вытягивают на противо­положную сторону. Операцию начинают с отделе­ния десны у основания коронки зуба, применяя для этой цели узкое долото с длинной ручкой. Этим устраняют обрывание десны, чем создаются Универсаль-благоприятные условия для выполнения зубной ^ные зубные

S TTTTTTTTTLT r\r\TLTTT

луночки грануляциями. Ьсли отслойка десны невозможна, ее подрезают на уровне края луноч­ки скальпелем. Щечки щипцов в этом случае накладывают • выше линии надреза. Подрезать десну не всегда удается только при экстракции второго и третьего моляров.

После такой подготовки накладывают щипцы на больной зуб под кон­тролем глаза (можно и под контролем пальцев), чтобы случайно не захватить коронку соседнего, здорового зуба. В случае необходимости целесообразно пользоваться искусственным источником света—электрическим карманным фонариком. Крепко зажав коронку больного зуба щипцами (но не настолько сильно, чтобы сломать ее), постепенно расшатывают зуб в альвеоле путем повторных вращательных движений щипцами вокруг продольной оси, а также осторожного потягивания вперед и назад. Расшатывание лучше начинать в сторону наиболее податливой тонкой стенки альвеолы. Размах движений постепенно увеличивают, но они ни в коем случае не должны быть резкими, порывистыми, чтобы не повредить альвеолу зуба. Когда достигнута достаточная степень расшатывания, что легко определить по подвижности зуба при вращении, его извлекают. С этой целью надавли­вают на рукоятку щипцов в нужном направлении: при экстракции премоля-ров—в сторону противоположной челюсти, при извлечении моляров—в сторону челю­сти удаляемого зуба (рис. 151) Для эк­стракции резца щипцы тянут в направ­лении продольной оси извлекаемого зуба.

Рис. 151. Выдергивание зубов: А—премоляров; Б—моляров.

Извлечь премоляры значительно лег­че, чем моляры, особенно последний. Зуб­ные щипцы при этом обычно упираются рукоятками в резцы, прежде чем весь зуб будет выведен из своей альвеолы. Поэтому по мере извлечения моляра необ­ходимо перемещать щечки и захватывать частично извлеченный зуб возле края аль­веолы, а также несколько отодвигать от щечек подставку.

У молодых лошадей, в связи с относительно большой длиной корней, извлекаемый зуб нередко, даже при широком раскрытии рта, упирается >в зубную аркаду противоположной челюсти. Окончательное извлечение •такого зуба возможно только при укорочении его зубными ножницами.

После удаления зуба альвеолу можно не тампонировать, если в ней >не было гнойного процесса; в противном случае луночку туго заполняют ;марлей, обработанной настойкой иода. В течение 2—3 дней после операции .животному дают только жидкий корм, а позже—мягкое сено.

Иногда во время извлечения зуба обламывается его коронка; такой зуб, ■если его нужно удалить, выколачивают (см. ниже). Бывают случаи пере­лома альвеолы или появления на ней трещины, зависящие от погрешностей оперативной техники. Из поздних осложнений следует учитывать возмож­ность удлинения антагониста извлеченного зуба (через 2—3 года и позже) и нарушения акта жевания. Выступающую часть зуба-антагониста реко­мендуется срезать.

Выколачивание зубов

Выколачивание зуба заключается в удалении его выталкиванием из аль­веолы в ротовую полость со стороны обнаженного оперативным путем корня.

Показания. Зуб выколачивают в случаях, когда извлечение его обычным способом (щипцами) невозможно или чрезвычайно затруднительно, напри­мер: при кариозных процессах, вызвавших значительное разрушение коронки, при переломах коронки, альвеолярных одонтомах, хронических оссифицирующих периодонтитах, зубных свищах и одонтогенных синуситах. Ввиду трудности послеоперационного лечения, к этой операции следует ^прибегать только в случаях крайней необходимости. У молодых лошадей

она выполнима только на первых четырех коренных зубах. У лошадей до четырехлетнего возраста операция противопоказана из-за не наступив­шего еще отграничения подглазничного и нижнечелюстного каналов-от верхушек корней зуба.

Инструментарий. Кроме инструментов, употребляемых при операциях на мягких тканях, для выколачивания зубов необходимы трефин или острое (трепанационное) долото и молоток, распатор, тупые зубные долота, острая ложка и зубные щипцы.

Рис. 152.

Тупые зубные долота, при помощи которых выталкивают зуб, могут быть круглые или четырехгранные, прямые или изогнутые, а тупые концы их—с насечками или с гладкой поверхностью (рис. 152). Прямыми зубными долотами пользу­ются при операциях на премолярах у молодых животных. Выталкивать моляры, а также премоляры у старых живот­ных удобнее изогнутыми долотами. У молодых животных применяют толстые долота, как безопасные в смысле застре­вания их в широко открытых у этих животных верхушечных отверстиях корней; у лошадей среднего и старого возраста, наоборот,—тонкие долота, так как их можно продвинуть в щель между корнями и этим самым создать наилучшие усло-Тупые зуб- вия для выталкивания зуба в направлении его длинной оси. ные долота. При выколачивании зуба через верхнечелюстные синусы ста­раются, чтобы отверстие в куполе альвеолы получилось возможно более-узким, и, следовательно, также пользуются тонкими долотами.

Оперативные доступы. Положение верхушек корней зубов изменяется в зависимости от возраста лошади. Так, верхушки корней премоляров: верхней челюсти находятся: у молодых лошадей до 5—6-летнего возраста— на подглазничной линии, проходящей от подглазничного отверстия параллельно крыше носа; у лошадей 18—20-летнего возраста—на лицевой линии, направля­ющейся от переднего конца лицевого гребня к основанию носового отростка резцовой кости; у лошадей 12—15-лет­него возраста—на щечной линии, ле-

жащеи на равном расстоянии от под-

Р и с. 153. Положение верхушек кор­ней премоляров у лошади: —в молодом возрасте; 2—в среднем возра-

ГЛаЗНИЧНОИ И ЛИЦеВОИ ЛИНИИ И парал- '—^в молодом возрасте; 2—в среднем возра-

_ ^г сте; 3—в старом возрасте (объяснение в тек-

ЛеЛЬНОИ К НИМ. П другие ? ВОЗраСТЫ сте); а—отвес от подглазничного отверстия;

корни зубов занимают место в проме- ^б-°^{твес от}_Вт?ро°го^епрем?ляра.^{угла; 6}~°^твес жутках между указанными линиями,

опускаясь ежегодно на 2,2 мм. Однако не все корни зубов находятся на одном уровне: верхушки корней первого премоляра лежат несколько ниже, а третьего премоляра—выше этих линий. Это различие в положении корней премоляров особенно выражено у лошади в возрасте между 7 и 16 годами.

Положение корней каждого премоляра в отдельности определяют по перпендикулярам, опущенным на описанные горизонтально линии: отвес от подглазничного отверстия совпадает с третьим премоляром, от носо-челюстного угла—с первым премоляром; на середине расстояния между первыми двумя перпендикулярами локализуется второй премоляр (рис. 153). Исходя из этих данных, места для трепанации у лошадей в возрасте от от 6 до 15 лет должны лежать непосредственно над щечной линией, а у лоша­дей старше 15 лет—над лицевой линией (рис. 154). У лошадей молодых и среднего возраста на уровне верхушек корней премоляров обнаруживаются

ограниченные возвышения костной стенки, по которым также можно ориен­тироваться при определении места оперативного доступа.

Верхушки корней премоляров и первого моляра нижней челюсти у молодых лошадей доходят до наружной пластинки вентрального края челюсти. На этом свободном крае челюсти и выбирают места для трепана-ционных отверстий. У старых лошадей, в связи со стиранием зубов и пере­мещением их корней вверх, единственно рациональным является боковой доступ с наружной стороны нижней челюсти, причем расстояние отверстий от ее свободного края определяют исходя из возраста и ежегодного смеще­ния корня на 2,2 мм.

Рис. 154. Места трепанации при'вы- колачивании коренных зубов (зубы отмечены цифрами): а—подглазничная линия; б—щечная линия; в—лицевая линия (объяснения в тексте).

Моляры верхней челюсти выколачивают после предварительной трепа­нации одного из верхнечелюстных синусов. При выталкивании первого моляра вскрывают верхнечелюстной оральный синус. Трепанационное отверстие должно находиться на 1 — 1,5 см ниже верхней границы синуса и на расстоянии 0,5—1 см позади от уровня переднего конца лицевого греб­ня. Отверстие для второго моляра продалбливают непосредственно позади от середины расстояния между орбитой и передним концом лицевого гребня, на 1,5 — 2 см ниже верхней границы верхнечелюстного аборального синуса. Доступ к третьему моляру устанавли­вают в пункте, расположенном па 1,5— 2 см ниже верхней границы синуса и на 2 см впереди края орбиты (рис. 154).

Оперативные доступы ко второму и третьему молярам нижней челюсти осу­ществляются с нарушением целости жевательного мускула. По его перед­нему краю и выше на 2,5 см свободного края нижней челюсти разрезают полу­кругом кожу (остерегаться ранения околоушного протока и сосудов!). Мускул отделяют и оттягивают аборально, благодаря чему обнажается участок кости на уровне верхушки второго моляра (рис. 154). При выкола­чивании третьего моляра разрез (вертикальный) делают аборальнее, против зуба. Мускул разделяют тупым путем.

Техника операции. Операцию выполняют или под сочетанным наркозом или при одном местном обезболивании. В намеченном для трепанации месте проводят, щадя крупные сосуды, полукруглый разрез кожи, обращенный выпуклостью вниз, и отворачивают полученный лоскут вверх. Затем рассе­кают надкостницу, отслаивают ее распатором и трепанируют костную стенку против верхушки зуба трефином или долотом. Сделав отверстие в кости, снимают острым долотом или ложкой спонгиозную ткань над кор­нями зуба с целью обнажить последние. При оперировании на молярах верхней челюсти выдалбливают острым долотом отверстие в куполе альвеолы (на дне синуса) против щели между корнями зуба (полость синуса во время трепанации рекомендуется осветить электрическим фонариком или эндо­скопом). В дальнейшем лошади вводят роторасширитель, лучше всего в виде зубного клина, который вдвигают между зубными аркадами на оперируемой стороне, но так, чтобы он не мешал выталкиванию зуба. Далее в трепанацион­ное отверстие вставляют тупое долото и осторожными, короткими и несиль­ными ударами по нему молотком постепенно выколачивают зуб в ротовую полость. Долото стараются удерживать в положении, совпадающем с длин­ной осью удаляемого зуба. Как только зуб достаточно выдвинулся из альвеолы, его захватывают зубными щипцами и извлекают.

Полость альвеолы, освобожденную от зуба, тампонируют со стороны трепанационного отверстия иодоформной или обработанной настойкой иода марлей. Основание лоскута срезают, оставляя открытой рану до выполне­ния зубной луночки грануляциями.

У молодых лошадей при неосторожном выколачивании зуба возможно повреждение подглазничного или нижнечелюстного канала и проходящего в нем нерва. Развивающийся на этой почве травматический неврит обусло­вливает сильнейшую болезненность. Алкогольная эндоневральная инъек­ция—единственное средство устранения болей (Б. М. Оливков).

Ампутация языка

Показаниямидля ампутации служат злокачественные новообразования итравматические повреждения языка, угрожающие гангреной. У лошадей

сохранение функции языка возможно при укорочении его даже на 10—12 см.

Фиксация.Животное укрепляют в лежа­чем положении; рот его раскрывают роторас­ширителем.

Обезболивание. Наилучший результат дает проводниковая анестезия языка (см. стр. 180).

Рис. 155. Ампутация языка: а—линия отсечения языка угловым разрезом; б—тов на культю языка. Пластика паыка: /—линия иссече­ния омертвешпего участка языка; 2—петлевидный шов.

Техника операции. После осуществления анестезии и дезинфекции ротовой полости язык извлекают наружу. Тело его выше уровня намеченной ампутации стягивают резиновой трубкой, чтобы предупредить кровотечение во время операции. Сначала" подрезают уз­дечку языка вдоль его поверхности и соеди­няют нижний край рассеченной уздечки швом. Это мероприятие в значительной мере улучшает в последующем функцию укорочен­ного языка (функциональное удлинение ор­гана). Затем в пределах здоровых тканей делают клиновидный разрез через весь язык и удаляют его пораженную часть

(рис. 155). Крупные кровоточащие сосуды перевязывают. После этого через всю толщу языка накладывают обыкновенный узловатый или петлевидный шов. Шов не следует сильно стягивать; достаточно получить лишь равно­мерное соприкасание краев раны.

В течение 6—7 дней после операции показаны антисептические оро­шения ротовой полости после каждого кормления. В первые 3—4 дня дают только жидкий корм. Последний можно вводить через носопищеводный зонд. Линию швов на языке смазывают ежедневно иод-глицерином.

Пластика языка

Показания.Регенеративная способность тканей языка очень велика, поэтому не следует спешить с ампутацией концевой части языка, фиксиро­ванной на сравнительно узкой ножке (до ¹/₃ ширины языка или в виде тон­кого мостика, диаметром 2x2 см, у уздечки), до момента появления при­знаков некроза ее. Даже при частичном омертвении края ножки следует добиваться приживления лоскута той части языка, которая осталась жизне­способной.

Техника операции. Омертвевший участок иссекают острым скальпелем. На центральном конце языка освежают край изъяна. Оставшуюся непора­женную часть языка заворачивают на культю и подшивают редким петле-видным швом с интервалами между стежками 1—1,5 см (рис. 155). В заклю­чение подрезают уздечку языка и накладывают на нее швы, которые сни­мают на 8—9-й день.

10. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА И В НОСОВОЙ ПОЛОСТИ Аиатомотопографические данные

Носовая область граничит: аборально с лобной областью (на уровне внутренних углов глаз), с боков—с подглазничной, щечной и носогубной (на линии, проходящей от медиального угла глаза к носо-челюстной вырезке) и, наконец, спереди—с носогубным полем.

Рис. 156. Продольный распил черепа лошади:

1, '4—складки слизистой оболочки—продолжения носовых раковин;

2, 5—завитковые отделы дорзальной и вентральной носовых раковин;

3, 6"—синусные отделы носовых раковин; 7—решетчатые раковины;

л—лобнораковинный синус; ки—клиноне'бный синус.

Слои ее в последовательном порядке составляют: 1) кожа; 2) поверх­ностная фасция и соединенные с ней начальные апоневротические волокна носогубного поднимателя; 3) надкостница; 4) костная стенка носовой полости. В заднем отделе костной стенки находится лобнораковинный синус.

Носовую область снабжают кровью дорзальная и латеральная носовые артерии и отчасти артерия угла глаза; иннервируется она дорзальными ветвями наружного носового нерва—ветви подглазничного нерва (оральный отдел области) и подблоковым нервом (аборальный отдел).

Носовая полость. Стенки носовой полости—• дорзальная (спинка носа), нижняя и боковые—построены из костей и лишь в простран­стве, ограниченном носочелюстным углом, боковая стенка образована мяг­кими тканями.

Носовая полость разделена костнохрящевой срединной перегородкой носа на две половины. Часто перегородка оказывается искривленной в ту или другую сторону.

Носовые раковины. В каждой половине носовой полости на латеральной ее стенке находятся дорзальная и вентральная носовые рако­вины, а в заднем отделе полости—лабиринт решетчатой кости.

Дорзальная носовая раковина прикрепляется к раковинному гребню носовой кости и занимает весь верхний отдел полости; спереди, на уровне мягкой носовой стенки, она переходит в валикообразную, вначале двойную, складку слизистой оболочки (рис. 156).

В дорзальной носовой раковине лошади различают передний (завитко-вый) и задний (синусный) отделы. Первый образован спирально изогнутой

13 в. К. Чубарь

в направлении сверху вниз и кнаружи тонкой пластинкой (рис. 157). Завит-ковый отдел, простирающийся в длину на 3,5—6 см, занимает место от уровня носочелюстной вырезки до середины лицевого гребня; иногда он бывает очень развит, продолжается далеко аборально и достигает в длину 18—19 см. Внутри завитка у большинства лошадей имеются небольшие камеры и ячейки, сообщающиеся посредством щелевидиых или овальных отверстий со средним носовым ходом. Нередко в завитке налицо только одна полость с большим щелевидным входным отверстием; иногда завиток весьма недоразвит и не заключает в себе полости. Задний отдел раковины состоит из выпуклой в медиальную сторону костной пластинки, прикрепленной на всем про­тяжении верхнего и нижнего краев к боковой стенке носовой полости. Этот отдел служит внутренней стенкой лобнораковинного синуса. От переднего отдела (завитка) он отделен сплошной перегородкой.

Вентральная носовая раковина прикрепляется к раковинному гребню верхнечелюстной кости. Передний (завитковый) ее отдел спирально изогнут

Рис. 157. Поперечный разрез черепа лошади:

а—на уровне завитковых Отделов носовых раковин; б—на уровне синусных

отделов.

снизу вверх и кнаружи. Варианты его внутреннего строения те же, что и в дорзальной раковине. Задний отдел раковины представляет внутреннюю стенку орального челюстного синуса (рис. 157); он оканчивается на уровне последнего коренного зуба.

Спереди, в пределах мягкой носовой стенки, раковина переходит в раз­двоенную складку слизистой оболочки: верхняя (крыловая) складка содержит в себе S-образный хрящ; нижняя (складка дна) построена только из слизистой оболочки.

Пространство между стенками носовой полости и раковинами заключает четыре носовых хода: верхний—между дорзальной стенкой носовой полости и дорзальной раковиной; средний—между обеими носовыми раковинами; нижний—под вентральной носовой раковиной, общий—между носовой перегородкой и раковинами, в котором сливаются все три носовых хода.

Кровоснабжение. Стенку носовой полости и ее лабиринт снабжают кровью следующие, анастомозирующие между собой сосуды: решетчатая артерия, аборальная носовая артерия и дорзальные ветви большой нёбной артерии. Отток крови происходит по одноименным венам. В подслизистом слое твердого нёба и дна носовой полости, в вентральной половине носовой перегородки, в стенке вентральной носовой раковины, а также на нижней поверхности дорзальной носовой раковины находятся венозные сплетения

Иннервация. Слизистую оболочку задних двух третей носовой полости и ее лабиринта иннервируют: ветвь глазничного нерва—решетчатый нерв, а также ветви клинонёбного—аборальный носовой и большой нёбный нервы (клиионёбный нерв—одна из крупных ветвей верхнечелюстного); слизистую

оболочку передней трети носовой полости—оральный носовой нерв (ветвь подглазничного). К задне-верхнему отделу слизистой, кроме того, подходит обонятельный нерв. Решетчатый, аборальный и большой нёбный нервы сопро­вождают одноименные артерии.

Резекция носовых раковин

Показания. Необходимость в удалении раковин возникает в случаях их некроза, слизистого перерождения и поражения новообразованиями (их пе­редних—завитковых отделов).

Оперативные доступы. При поражении верхней носовой раковины луч­шим является верхний доступ, осуществляемый путем трепанации спинки носа. При удалении нижней раковины более целесообразен боковой доступ через разрез мягкой боковой стенки носа. Одновременно удалить обе рако-впны можно, хотя и с трудом, через мягкую боковую стенку носа.

Трепанацию спинки носа с целью получения доступа в носо­вую полость производят в пределах ее хирургических границ, простираю­щихся от уровня внутренних углов глаз до носочелюстной вырезки (рис. 133). Доступ к завитковым отделам верхних носовых раковин открывают на участке спинки носа, лежащем между носочелюстной вырезкой и передней границей лобнораковшшого синуса (границей, проходящей на уровне сере­дины лицевого гребня). К синусному отделу верхней носовой раковины доступ осуществляют в задней половине спинки носа (рис. 133). Расстояние от срединной линии до места трепанации в обоих случаях равняется 2—2,5 см.

На уровне намечаемой трепанации разрезают в продольном направлении мягкие ткани. Чтобы получить широкий доступ к пораженной раковине, трепаном (трефином) или долотом продалбливают подряд 2 — 3 трепанацион-ных отверстия, а затем удаляют оставшиеся между ними костные мостики проволочной пилой (или долотом).

Боковой доступ осуществляют в пределах носочелюстного угла. Разрез начинают, отступив на 2 см аборально от ноздри, и доводят его до носочолюстной вырезки, рассекая ткани (кожу, соединительнотканную мембрану и слизистую оболочку), находящиеся выше носового дивертикула, параллельно свободному краю носовой кости и, по возможности, ближе к последней. На пути разреза расположены специальный подниматель верх­ней губы и сосудисто-нервный пучок, которые нужно сместить вверх (рис. 142).

Обезболивание достигается путем одновременной блокады глазничного и верхнечелюстного нервов (вмешательства в задних отделах носовой поло­сти) или подблокового и подглазничного (операции в передней трети носовой полости).

Техника операции. Оперируют большей частью на лежащем в боковом положении животном. В некоторых случаях целесообразно предварительно произвести временную трахеотомию: этим устраняют опасность всасывания крови в дыхательные пути, а в послеоперационный период—асфиксию, в связи с тампонадой носовой полости (техника трахеотомии описана на етр. 236).

После вскрытия носовой полострх (со стороны спинки или боковой стенки) пораженный участок раковины захватывают зажимами, введенными через носовой ход или раневое отверстие, и отсекают скальпелем или прямыми ножницами раковину вблизи ее прикрепления на раковинном гребне боковой костной стенки носа, а затем отдавливают ее в пределах непораженных участков артериальным жомом (рис. 158). При этом, как правило, наблю­дается сильное кровотечение из венозных синусов. Учитывая это обстоя­тельство, оперируют возможно быстрее и сразу же после резекции тщательно

13*

тампонируют носовую полость марлей и ватой, пропитанными сывороткой крови или кальцинированной плазмой.

Рану в области бокового доступа закрывают глухим двухэтажным швом: непрерывным (лучше кетгутовым) на слизистую оболочку и узловатым на кожу. При верхнем доступе накладывают частичный шов, оставляя неболь­шое отверстие для орошения носовой полости в послеоперационном периоде.

Тампоны удаляют через 48 часов.

Если некротический процесс распро­страняется на аборальные отделы рако­вин, поражаются и соответствующие око­лоносовые синусы: при некрозе дорзальной раковины—лобнораковинный и абораль-ный челюстной, при некрозе вентральной раковины—оральный челюстной. В этом случае, наряду с резекцией раковин, не­обходима трепанация пораженных сину­сов для удаления из них омертвевших частей раковин и гноя.

Рис. 158. Удаление дорзальной носовой раковины лошади через трепанационное отверстие в спинке носа.

Экстирпация новообразований носовой полости

При обширных разростах опухоли, перед основной операцией целесообразно произвести трахеотомию.

Если новообразование находится вблизи носового отверстия, его удаля­ют через ноздрю. При более глубоком расположении его избирают боковой или верхний доступы. Опухоль иссекают скальпелем, а если она сидит на ножке, отдавливают артериальным жомом или экразером. Кровотечение останавливают тугой тампонадой носовой полости.

11. ОПЕРАЦИИ В ПОДГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ОКОЛОНОСОВЫХ СИНУСАХ Анатомотипографические данные

Подглазничная область имеет следующие границы: снизу— лицевой гребень; сверху—линию, проходящую от медиального угла глаза орально, параллельно крыше носа; сзади—край орбиты; спереди—попереч­ную линию, направляющуюся от назального конца лицевого гребня перпен­дикулярно к крыше носа.

Слои подглазничной области слагаются из: 1) кожи—тонкой, хорошо смещающейся; 2) поверхностной фасции; 3) носогубного поднимателя и спе­циального поднимателя верхней губы (рис. 139); 4) костного основания обла­сти (носовой пластинки верхней челюсти, а также лицевых поверхностей слезной и скуловой костей; 5) челюстных околоносовых синусов.

В костной стенке, вдоль верхней границы подглазничной области (по линии от медиального угла глаза до уровня верхнего края подглазничного отверстия), проходит слезноносовой канал. Далее канал лишается костного остова и продолжается под слизистой оболочкой на дне среднего носового хода в слезном желобке верхней челюсти, открываясь в преддверие носа на нижней его стенке.

В кровоснабжении подглазничной области принимают участие дорзаль-ная артерия носа и угловая артерия глаза, которые отходят от лицевой арте­рии обычно общим стволом (в области подглазничного отверстия) (рис. 139). Угловая артерия глаза анастомозирует с подглазничной и нааглазнич-

ной (лобной), артериями. Аборальный отдел подглазничной области получает еще веточки от артерий нижнего века и слезной.

Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу аборального отдела подглаз­ничной области иннервирует подблоковой нерв (ветвь носоресничного нер­ва). Он проходит на медиальной стороне глазного яблока и вблизи медиаль­ного угла глаза делится на две ветви, которые выходят из орбиты в подглаз­ничную область. Те же слои орального отдела подглазничной области ин-нервируют ветки подглазничного нерва. В мышцах этой области разветвляет­ся лицевой нерв.

Околоносовые синусы лошади. 1. Верхнечелюстной аборальный синус имеет у лошади следующие отделы: собственно верхнечелюстной, лобнорако-винный, клинонёбный и решетчатый.

а) Собственно верхнечелюстной синус расположен в пределах лицевого черепа. Верхняя граница синуса следует по слезноносо-

Р и с. 159. Проекция околоносовых синусов на черепе лошади: а, б—оральный и аборальный верхнечелюстные синусы; в—лобнораковинный; г—клпноне'Оный; д—сфеноидальный. На рисунке черными кружками пока­заны места трепанации синусов: 1—на перегородке; 2—орального верхнече­люстного; 3—аборального; d—лобнораковинного.

ному каналу или по линии, проходящей от внутреннего угла глаза к верхне­му краю подглазничного отверстия (рис. 159). Аборально синус заходит в верхнечелюстной бугор. Спереди и отчасти изнутри он отделен от ораль­ного верхнечелюстного синуса косой сплошной перегородкой.

У молодых животных (до 1 года) перегородка лежит впереди от границы между премолярами и зачатками моляров (спереди от орального конца лицевого гребня); у лоша­дей старше года уровень расположения перегородки непостоянен: у 44% лошадей— на середине лицевого гребня; у 45%—оральнее указанной середины, причем у 6% — на уровне или даже спереди орального конца лицевого гребня; наконец, только у 11% лошадей перегородка смещена аборально от середины лицевого гребня и располагается вблизи переднего края орбиты. Чаще косая перегородка срастается со стенкой альвеолы второго моляра.

Дно верхнечелюстного синуса образовано тонкой костной пластинкой, покрывающей выступающие в полость синуса корни коренных зубов. Уро­вень и архитектура дна синуса весьма непостоянны и соответствуют возраст­ным изменениям, происходящим в верхнечелюстных зубах в разных стади-рх их развития и стирания.

У животных в возрасте до 1 года этот синус имеет почти гладкое дно с незначительно возвышающимся широким валиком подглазничного канала и лежит приблизительно на уровне лицевого гребня (рис. 160, а). В период от 10 месяцев до 3¹/гЛет дно полости приподнимается развивающимися моля­рами, альвеолярные стенки которых значительно выступают в синус, образуя альвеолярный валик (рис. 160, б). В период от 3¹/₂ до 9—10 лет, в связи с продолжающимся ростом корней, дно синуса совпадает с уровнем лицевого

гребня, но в нем уже заметны углубления между корнями и выделяется под­глазничный канал. Затем, вследствие стирания и постепенного опускания моляров (после 9—10 лет), дно синуса начинает перемещаться веытрально от лицевого гребня. Одновременно с этим на дне появляются многочисленные углубления, бухты и неполные перегородки. Чем ниже опускаются корни зубов, тем глубже становятся впадины между ними и их отдельными ветвями. В то время, как дно синуса опускается вниз, подглазничный канал остается на месте, будучи расположен в тонкой костной пластинке. Так возникают два отдела синуса, разделенные пластинкой подглазничного канала. У очень старых лошадей, по мере развития у них атрофических процессов, ячейки и бухты делаются тоньше и уменьшаются в размерах. Дно синуса у этих лошадей лежит почти у свободного края зубных альвеолов.

Рис. 160. Уровень и архитектура дна верхнечелюстных синусов у лошадей: а—молодых; б—среднего возраста; в—старых.

У лошадей в возрасте 1—i¹/^ лет в верхнечелюстной аборальный синус выступает первый (и единственный) моляр, а в оральный—третий и частично второй премоляр. У взрослых лошадей, из-за непостоянства положения пере­городки между синусами, в оральный верхнечелюстной синус, кроме треть­его промоляра, выступают первый моляр (у 90%) и второй моляр (у 55%). В исключительных случаях в этот синус может выдвинуться и третий моляр (У 13%).

Верхнечелюстной аборальный синус сообщается с носовой полостью через заднюю часть узкой, серповидной формы носочелюстной щели—aditus nasomaxillaris, открывающейся выпуклостью вверх на конце среднего носо­вого хода. Эта щель находится между дорзальной и вентральной раковинами на уровне 5—6-го коренных зубов. Передняя ее часть (ход в оральный верхне­челюстной синус) проходит между наружной пластинкой верхнечелюстной кости и завитком вентральной носовой раковины. Щель имеет в длину 2,5— 4 см и в ширину 0,1—0,3 см (рис. 161).

б)Лобнораковинный синус представляет собой обширную полость в своде черепа и дорзальной носовой раковине, разделенную по сре­динной линии сплошной перегородкой на правый и левый изолированные синусы. В лобном отделе синус разделен неполными перегородками на ряд камор (ячеек).

Передняя и задняя анатомические границы лобнораковинного синуса непостоянны. Аборалыю, в своде мозгового черепа, у взрослых лошадей он простирается чаще до поперечной линии, проходящей на уровне передних краев челюстных суставов (на 0,5—5,5 см аборальнее от передней границы свода черепа). Орально, в крыше носовой полости, лобнораковинный синус

обычно проникает на 1—1,5 см кпереди от плоскости, находящейся посреди­не между наружным углом глаза и назальным концом лицевого гребня (рис. 133). С боков границей лобного отдела синуса служат наружный лобный гребень, основание скулового отростка лобной кости и внутренний край орбиты, а раковинного отдела—верхние очертания верхнечелюстного синуса. Раковинная часть синуса, в отличие от лобной, впереди от внутренних углов глаз не заходит в срединный отдел крыши носовой полости; ее медиаль­ная граница здесь тянется на расстоянии 2—3 см по бокам от срединной линии черепа.

Рис. 161. Коммуникации в системе околоносовых синусов

лошади (показаны стрелками):

/—носочелюстная щель; 2—лобночелюстное отверстие; 3—нёбно-челюстное отверстие; 4—решетчаточелюстное отверстие; во—верхне­челюстной оральный синус; ва—верхнечелюстной аборальный синус; лр—лобнораковинный синус; ки—клинонёбный синус.

Хирургическую границу синуса, независимо от возраста лошади, уста­навливают аборально—на уровне задних краев орбиты, орально—на попереч­ной линии, проходящей посредине между передними краями орбит и перед­ними концами лицевых гребней; латеральная и медиальная границы (хирур­гические) почти совпадают с анатомическими (рис. 133).

Лобнораковинный синус не имеет самостоятельного сообщения с носовой полостью. В нижней стенке синуса открывается широкое овальное лобноче­люстное отверстие—apertura frontomaxillaris, соединяющее его с верхнече­люстным аборальным синусом. Отверстие имеет 4—4,5—6 см длины и 2,5—■ 3,5 см ширины. Середина его лежит в плоскости, соединяющей внутренние угчы глаз.

в) Клинонёбный сину с—полость в теле клинонёбной кости (пресфеноиде)
и в горизонтальной части нёбной (рис. 161), сообщающаяся с верхнечелюстным або­
ральным синусом посредством опального отверстия 2—3 см длины. Это отверстие распо­
ложено между подглазничным каналом и лабиринтом решетчатой кости, в плоскости,
проходящей через латеральные углы глаз. Клинонёбный синус у одних лошадей слабо
развит и размещается только в нёбной кости, а в теле клинонёбной кости имеется отдель­
ный—сфеноидальный синус, сообщающийся с носовой полостью через решетчатый лаби-
рипт (рис. 162); у других, наоборот, клинонёбный синус почти целиком заполняет прес-
феноид, и тогда сфеноидальный синус или вовсе отсутствует, или занимает место в верх­
нем участке пресфеноида (рис. 162).

г) Решетчатый сину с—небольшое выпячивание верхнечелюстного або-
рального синуса в большой, лежащий непосредственно под верхней носовой раковиной
завиток решетчатой кости (рис. 161). Входная щель его бывает 1 см длины и 0,2—0,4 см
ширины. Иногда этот синус отсутствует.

W

2. Верхнечелюстной оральный синус в своей верхней части достигает уровня верхней границы верхнечелюстного аборального синуса; положение дна синуса подвержено таким же возрастным изменениям, как и в верхне­го

Рис. 162. Типы строения околоносовых синусов свода и основания черепа:

а—у большинства лошадей; б—у некоторых лошадей (наличие полостей обоня­тельного отдела); яр—лобнорановинный синус; ки—клинонёбный; л—лобный;

Б—клиновидный.

челюстном аборальном синусе; передняя граница синуса проходит или на
уровне орального конца лицевого гребня или на расстоянии от 0,6 до 4 см
впереди от последнего, причем эти колебания часто не связаны с возрастом
животного. .

Рис. 163. Типы строения орального верхнечелюстного синуса:

а—широкое сообщение раковинного (1) и челюстного (2) отделов синуса; б—обособ­ление особой полости (3) в раковинном отделе синуса; в—узкое сообщение между

отделами.

Верхнечелюстной оральный синус распадается на отделы: раковинный и собственно верхнечелюстной. Между ними над подглазничным каналом тянется широкая соединительная щель длиной 7—10 см, шириной до 2 см. В исключительных случаях щель между отделами синуса, вследствие зна­чительного развития завитка аборального отдела раковины и слияния его с поверхностью подглазничного канала, уменьшается в длину до 2 см и в ши­рину до 0,1 см. В связи с тем, что раковинный отдел не имеет самостоятель­ного выхода в носовую полость, в нем создаются чрезвычайно неблагоприят­ные условия для оттока гноя в челюстной отдел синуса (рис. 163). Иногда раковинный отдел верхнечелюстного орального синуса бывает полностью

отделен от челюстного отдела сплошной перегородкой; в этих случаях он открывается в средний носовой ход через отверстие в перегородке, разделя­ющей оральный и аборальный отделы нижней носовой раковины.

С носовой полостью верхнечелюстной оральный синус сообщается в че­люстном отделе через переднюю часть описанной выше носочелюстной щели. Таким образом, оба верхнечелюстных синуса (оральный и аборальный) от­крываются в средний носовой ход общим отверстием.

Околоносовые синусы крупного и мелкого рогатого скота. У этих живот­ных наиболее развит лобный синус: он занимает весь свод черепа и прости­рается в роговые отростки лобных костей. Степень распространения лоб­ного синуса в своде черепа находится в прямой зависимости от возраста: у животных до 1 года задняя граница синуса проходит на уровне абораль-ных краев орбиты; к 2^х/г—3 годам синус проникает в роговой отросток.

В лобном синусе имеются многочисленные неполные перегородки. Он сообщается одним или несколькими узкими отверстиями (между завитками решетчатой кости) непосредственно с носовой полостью.

Верхнечелюстной синус локализуется в пределах лицевого черепа, не разделен, как у лошади, на отделы и имеет выход в средний носовой ход. В основании черепа синусы отсутствуют.

У овец и коз существуют также только верхнечелюстной и лобный синусы. Последний располагается в своде лицевого и мозгового черепа, в срединном отделе в пределах орбиты, а в боковых отделах он прости­рается аборально и заходит в роговые отростки (бугорки) (рис. 133).

Лобный синус собак—единственная полость у этих животных—выполня­ет лобный отдел свода черепа. Границами его на своде черепа служат верхний край орбиты, основание скулового отростка лобной кости и наружный лоб­ный гребень (рис. 133).