Ближайшие перспективы развития хирургии метастазов в печени

Частота послеоперационных осложнений со­ставляет от 19 до 43%. Послеоперационная леталь­ность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутст­вии цирроза - 2% (Iwatsuki S. et al, 1989). Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 мес. Системная химиотерапия увеличивает продолжи­тельность жизни до 9— 12 мес.

Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 года до 5 лет после операций по поводу мета­стазов колоректального рака составляет 90, 69, 52, 40 и 37%. Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75, 54,47, 38 и 20%. Разни­ца в продолжительности жизни при этом статисти­чески не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989)-

Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличается, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже. При

анализе продолжительности жизни при колорек-тальных метастазах в зависимости от стадии пер­вичной опухоли была выявлена достоверная раз­ница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени). При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статисти­чески достоверные различия в длительности жиз­ни после операции отмечены при различных ста­диях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии - 60%, при III стадии - 29%. При сравнении продолжительности жизни в зависимости от объе­ма операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравне­нию с лобэктомиями и резекциями печени мень­шего объема. Длительность жизни после лобэкто-мий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой. Это объясняется тем, что расширенные резекции пече­ни предпринимаются по поводу больших, цент­рально расположенных метастазов, тогда как крае­вые резекции - при небольших периферических поражениях. При проведении системной химиоте­рапии после резекции печени до появления при­знаков рецидива заболевания была отмечена боль­шая продолжительность жизни, чем в группе боль­ных, которые ее не получали. Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее мета­статического поражения не отличается в различ­ных возрастных группах, а также не зависит от по­ловой принадлежности. Продолжительность жиз­ни без рецидива метастазов составляет 9-Ю мес, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенес­ших резекцию печени по поводу ее метастатичес­кого поражения, 3 года - 28%. У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сро­ки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до воз­никновения рецидива при I, И и III стадиях состав­ляют соответственно 15,9 и 7 мес.

В 39% случаев местом повторного метастазирова-ния является печень, в 17% - легкие, в 21% - малый таз, в 13% - ретроперитонеальные лимфатические узлы, в 3,5% - головной мозг. Наиболее часто реци­дивы возникают при раке прямой кишки (75%).

В ряде случаев даже после обширных резек­ций печени возможно выполнение ререзек-ций при повторном метастазировании.В по­следние годы оперативное лечение метастазов пе­чени все шире комбинируется с региональной хи­миотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизаци­ей, криодеструкцией и СВЧ- и лазер-деструкцией небольших метастатических узлов, а также имму-номоделирующей терапией. Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бес­спорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей быту­ет мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляют­ся в специализированные гепатологические стаци­онары и центры. Введение семинаров по хирурги­ческой гепатологии в программы высших меди-

абдоминальная хирургия

цинских заведений, а также факультетов усовер­
шенствования врачей различных специальностей
позволит значительно улучшить результаты лече­
ния пациентов с онкологическими заболеваниями.
Перспективные направления исследований на­
ходятся в области ранней диагностики метастазов
печени, разработке мультимодальных методов те­
рапии, в том числе и малоинвазивных методов ле­
чения первичных и рецидивных метастазов в пече­
ни. Необходимо проведение мультицентровых ис­
следований по согласованным протоколам, только
такой подход позволит выработать оптимальный
алгоритм терапии метастатического поражения
печени. ,

Литература

1. Adson MA, van Heerden J.A. Major hepatic resection for metastatic
colorectal cancer // Ann Surg., 1980,- Vol. 191.- P. 576-83.

2. August DA, Sugarbacer P.H., Schneider P.D. Lymphatic dissemination
of hepatic metastases: Implications for the follow-up and treatment of

patients with colorectal cancer // Cancer., 1985.- Vol 55- P. 1490-4.

3. Bozzetti E, Bignami P., Morabito A. et. al. Patterns of failure following
surgical resection of colorectal cancer liver metastases // Ann. of Surg.,
1987- Vol. 205.- N3.- P. 246-69.

4. Foster G.H., Lundy J. Liver metastases // Current Problems in Surg.,
1981,-Vol. 18.- N3.- P. 160-95.

5. Gennari L, Doci R., Bozzetti E, Veronesi U. Proposal for a clinical clas­
sification of liver metastases.- Tumori., 1982.- Vol. 68,- P. 443-9.

6. Gennari L.,Doci R., Bozzetti E, Binami P. Proposal for staging liver
metastases. In Hellman K, Eccles SA, eds. Treatment of Metastases.
Problems and Prospects. London: Taylor and Francis, 1985.-R 37-40.

7. Iwatsuki S.,Sheahan D.G., Starzl Т.Е. The Changing Face of Hepatic
Resection // Current problems in Surgery,- 1989.- 26(5): P. 281-379.

8. Iwatsuki S., Esquivel C, Gordon R., Starzl Т.Е. Liver resection for
metastatic colorectal cancer // Surgery, 1986.- Vol. 100.- N4.- P.
804-10.

9. Pettavel J., Mogenthaler F. Protracted arterial chemotherapy of liver
tumors: an experience of 107 cases over a 12- year period // Prog. Klin.
Cancer, 1978.- N7.- P. 217-33.

10. Taylor I. Stadies on the treatment and prevention of colorectal liver
metastases// Ann.R. Coll.Surg. Eng.,1981.- Vol.63- P. 270-6.

Хирургическое лечение желчно-каменной болезни

A.M. Шулутко

Л

ечение желчно-каменной болезни (ЖКБ) се­годня пока еще является в основном хирур­гической проблемой, хотя целый ряд ситуа­ций требуют интегрального решения с привлече­нием терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.