Настоящее состояние больного
ГОУ ВПО
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Маев И.В.
Преподаватель: Свиридова А.В.
История болезни
Волостнов Евгений Васильевич
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь 2 степени, железодефицитная анемия.
Основные заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени
Осложнения: Гипертоническое сердце 2 ст, ИБС 2 ф.к., Хроническая ишемия головного мозга, Хроническая сердечная недостаточность, Гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.
Сопутствующие заболевания:Хронический пиелонефрит, ХПН 2ст. Эрозивный гастрит. Дуоденит. Полипоз толстой кишки. Хронический колит. Ожирение 3 степени
Куратор – студентка 3 курса 4 группыМосковского лечебного факультета (дневного отделения)
Мысина К.В.
Дата курации – 30 сентября 2010 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного: ВолостновЕвгений Васильевич
Возраст:65 лет (дата рождения – 27.04.1945 г.)
Семейное положение:женат
Образование: среднее специальное
Профессия, должность, место работы:пенсионер ,работал слесарем в Троллейбусном парке в районе Бескудниково( САО) в г.Москва
Место жительства:г. Москва, СВАО 2-я Марьиной рощи 10/14 кв.28
Время поступления в клинику:15.09.10г в 12.50
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:общая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. На периодические головные боли в области затылка, возникающие утром или вечером (чаще), тупого, ноющего характера, интенсивные, провоцируются стрессом, переживаниями; длительностью 1,5-2 часа, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купируются приемом Капотена (1-2 таблетки) или Адельфана (1 таблетка при приступе); при приступе острой боли соблюдает физический покой. Также отмечает периодическое сердцебиение, возникающее на фоне эмоционального напряжения и физических нагрузок, длительностью до 5 минут, купируется самостоятельно или приемом Коринфара (1-2 таблетки). Жалобы на снижение остроты зрения (пелена перед глазами).
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с марта 1990 г., когда впервые на фоне эмоционального стресса на работе появилась головная боль(интенсивная, ноющего характера, длительностью 1ч) и поднялось артериальное давление до 145/100мм. рт.ст (купировал приемом Каптоприла 1 таблетка под язык). Периодически с 1990 по 1995г больной отмечал повышение давления(купировал приемом Клофелина по 0.075 мг 3-4 раза в день; Коринфар по 0.01 по 2 таблетки 3 раза в день) В 1995 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения (лечение проводилось в ГКБ г.Москвы №20; проведены исследования (ЭХО-КГ, ЭКГ, КТ), обследован невропатологом, кардиологом, назначены препараты (пирацетам (в/м по 10мл на физ.р-ре 3 раза в день), аминалон (1т 2 раза в день), церебролизин (10мл 2 раза в день) с выраженным положительным эффектом.
12 марта 1998 года у больного внезапно появились интенсивные боли, периодически уменьшающиеся, но не прекращающиеся полностью, длительностью около 1 часа. Больной был доставлен скорой помощью в ГКБ №11 г.Москвы с диагнозом о.инфаркт миокарда (обследован кардиологом, назначены атенолол 5-10 мг в/в 1 раз в сутки; гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки п/к; верапамил 120 мг 3 раза в сутки; нитроглицерин в/в кап. 1 раз в сутки). Со слов больного с сентября 2010г отмечает подъем АД от 130/90 до 180/120 мм.рт.ст с носовым кровотечением. 15 сентября 2010г госпитализирован в МСЧ №;33 в 4-е терапевтическое отделение с целью обследования и лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родился 27.04.45г. в г.Михайлов Рязанской области от первой беременности, роды срочные, самопроизвольные. Масса тела при рождении 3400 гр. длина тела 50 см. Грудное вскармливание до года. В семье –единственный ребенок. Образование- среднее специальное, закончил в 1961г. ремесленное училище №1 г.Рязань по специальности столяр. С 1961 по 1986 работал столяром в ЗАО ДОК Рязанской области на деревообрабатывающем комбинате. 1986-1996г работал водителем троллейбуса Филёвского Автобусно-Троллейбусного парка. С 1996 года – слесарем в Троллейбусном парке в районе Бескудниково (САО) в г.Москва. С 2000 г- на пенсии.
Военная служба: проходил службу в Венгрии и Румынии в течение двух лет.
Семейный анамнез: В браке с 20 лет, живут совместно. Сын погиб в Афганистане в 1985г.
Бытовой анамнез: Живет в трехкомнатной квартире, со всеми удобствами. Питание регулярное, 3-4 раза в день, разнообразное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: простудные (ОРВИ 2-3 раза в год). Детские инфекционные заболевания – отрицает. Болезнь Боткина, туберкулез, психические и венерические заболевания отрицает. В 1958 году - аппендэктомия по поводу о.аппендицита; послеоперационный период – без осложнений (длительностью 5 дней). В 1965 году перенес острый пиелонефрит (лечение не проводилось). В 1968 году перенес перелом наружней правой лодыжки (проводилось лечение 2% раствором новокаина в/м и лонгетно-циркулярная гипсовая повязка на 5 недель). В 1995 году – острое нарушение мозгового кровообращения (лечение проводилось в ГКБ г.Москвы №20; проведены исследования (ЭХО-КГ, ЭКГ, КТ), обследован невропатологом, кардиологом, назначены препараты (пирацетам (в/м по 10мл на физ.р-ре 3 раза в день), аминалон (1т 2 раза в день), церебролизин (10мл 2 раза в день) с выраженным положительным эффектом. В 1998 году был доставлен скорой помощью в ГКБ №11 г.Москвы с диагнозом о.инфаркт миокарда (обследован кардиологом, назначены атенолол 5-10 мг в/в 1 раз в сутки; гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки п/к; верапамил 120 мг 3 раза в сутки; нитроглицерин в/в кап. 1 раз в сутки). В марте 2008 г. находился на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГКБ №64 по поводу катаракты (лечение назвать не может).
Эпидемиологический и аллергологический анамнезы не отягощены.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Антропометрия: рост – 182 см
вес – 102 кг
Конституция: гиперстеник
Температура: 36,6
Общее состояние: удовлетворительное.
Состояние сознания: ясное.
Положение больного: активное.
Осанка: прямая
Походка: медленная.
Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологических масок не выявлено. Форма носа правильная, носогубные складки симметричны, не сглажены. Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза, экзофтальма, энофтальма не отмечено. Глазные щели средней ширины, симметричны. Окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая, окраска склер - белая, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, симметричные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков, колец Кайзера-Фляйшнера и липоидное кольцо вокруг радужки не выявлено.
Осмотр головы и шеи: изменение движения головы, изменение размера и формы головы, искривление и деформация шеи, пульсации сонных артерий, пульсация и набухание яремных вен, наличие воротника Стокса не выявлено.
Кожные покровы: цвет-бледный, не пигментирована, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Сыпи не обнаружено. Сосудистых изменений, кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено. Опухолевидных образований не выявлено. Имеется рубец в правой подвздошной области, длиною 13 см, бледного цвета, безболезненный, умеренно подвижный, не выступает над кожей.
Придатки кожи: оволосение по мужскому типу, достаточное, соответствует возрасту. Волосы седые, не ломкие, выпадения не выявлено. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, поперечной исчерченности не выявлено, присутствует продольная исчерченность. Ногти неломкие.
Видимые слизистые:
Ротовая полость – розового цвета, умеренной влажности, высыпаний не обнаружено.
Глотка - розового цвета, умеренной влажности, высыпаний не обнаружено.
Конъюнктивы - бледно-розовые, умеренной влажности.
Склеры – белого цвета, сосудистый рисунок не выражен, патологических изменений не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе на уровне пупка 5см., на спине под углом лопатки 4см. Наибольшее отложение жира на животе. Отеков не выявлено.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные- не пальпируются. Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично. Тонус сохранен, симметричен. Сила мышц достаточная и симметричная на обеих в/конечностях, болезненности и уплотнений при ощупывании и поколачивании не обнаружено.
Кости: форма правильная, деформации отсутствуют, симметричны. Болезненности при ощупывании и поколачивании не выявлено. Кости кистей и стоп правильной формы. Симптом барабанных палочек отсутствует.
Суставы: правильной конфигурации, симметричны, без деформации, припухлостей нет. Движения активные, безболезненные, объем движений полный. Хруста при движении, анкилоза, контрактур не выявлено. де формации суставов по типу «лебединой шеи», «тюленьих ласт», узелков Гебердена, узелков Бушара не обнаружено. Безболезненные при пальпации и ощупывании, гиперемии суставов нет, местная температура кожи над суставами не повышена.