Дозирование ББ у больных стенокардией
| Препарат | Средние суточные дозы, мг | Кратность приема |
| Атенолол | 25-100 | 1-2 |
| Ацебутолол | 200-800 | 1-2 |
| Бетаксолол | 10-20 | |
| Бисопролол | 2,5-10 | |
| Карведилол | 25-50 | |
| Метопролол* | 50-200 | |
| Небиволол | 2,5-10 | |
| Надолол | 40-160 | |
| Окспренолол** | 60-200 | 2-3 |
| Пиндолол** | 14-40 | 2-3 |
| Пропранолол* | 40-240 | 2-3 |
| Соталол*** | 80-160 | 1-2 |
| Целипролол | 200-400 | 1-2 |
Правила назначения ББ. Начинать лечение с малых доз, особенно у больных с СН (начинать с 1/8 средней терапевтической дозы), корригируя дозировку через каждые 2-4 (3-5) дней (у больных с СН – через 2-3 недели) под контролем клинических данных, АД, ЧСС, ЭКГ, диуреза.
ББ различаются: по селективности действия в отношении b1-адренорецепторов, расположенных в сердце; по наличию или отсутствию дополнительных свойств, в первую очередь способности вызывать вазодилатацию; наличию или отсутствию собственной симпатомиметической активности; по продолжительности действия. Предпочтение при лечении больных ИБС следует отдавать селективным ББ, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Такие препараты имеют все положительные свойства ББ; при их назначении снижается риск побочных эффектов по сравнению с неселективными ББ; их можно принимать 2 или 1 раз в сутки (таблица 10).
Принцип применения всех ББ един: их надо назначать в дозах, дающих явный эффект b1-блокады. Критерием блокады b1 адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое. Существует мнение, что при лечении ББ ЧСС в покое не должна превышать 50-60 ударов в минуту. При определении дозы ББ необходимо учитывать ЧСС при ФН.
Абсолютным противопоказанием к назначению ББ является бронхиальная астма. ХОБЛ служат относительным противопоказанием; в этих случаях можно с осторожностью использовать высокоселективные ББ. Неселективные ББ могут ухудшить кровоток в ногах при перемежающейся хромоте, развившейся вследствие атеросклероза периферических артерий. При этом заболевании также возможно назначение селективных ББ. СД 2 типа не является противопоказанием к назначению ББ, при СД 1 типа ББ следует назначать с осторожностью.
При приеме ББ достаточно часто наблюдаются побочные эффекты: синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная гипотония, слабость, ухудшение переносимости ФН, нарушения сна, кошмарные сновидения.
Антагонисты кальция.
АК – неоднородная группа препаратов. Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные (таблица 8).
В фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что повышает симпатический тонус и способствует развитию тахикардии той или иной степени; такое действие АК может быть нежелательным. Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией. В некоторых ситуациях дигидропиридиновые АК становятся средствами первого выбора, когда противопоказан прием других антиангинальных препаратов.
Сравнительное действие некоторых антагонистов кальция приведено в таблице 8.
Таблица 8
Фармакодинамические эффекты антагонистов кальция
| Препарат | Влияние на сердце с сосуды | |||
| Миокард сократимость | Сосудистую стенку | Проводящ. систему | Антиаритмич. действие | |
| Верапамил | - | + | - - | ++ |
| Дилтиазем | - | + | - | + |
| Нифедипин | ++ | |||
| Нитрандипин | +++ | |||
| Нисолдипин | +++ | |||
| Нимодипин | +++ | |||
| Филодипин | +++ | |||
| Амлодипин | +++ | |||
| Исрадипин | +++ |
В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты, способность замедлять атриовентрикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с ББ. Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых аритмий. Однако их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости. Описанные выше особенности определяют специфику назначения разных АК отдельным группам больных.
Фармакокинетические параметры АК представлены в таблице 9.
В целом АК оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые АК часто назначают в тех случаях, когда прием ББ противопоказан.
Таблица 9
Фармакокинетические параметры АК
| Препарат | Биодоступность, (%) | Период полувыведения, ч | Время достиж. макс. конц. в плазме, ч |
| Амлодипин | 60-80 | 35-52 | 6-12 |
| Верапамил | 10-30 | 3-7 | 1-2 |
| Дилтиазем | 30-4 | 2-7 | 1-2 |
| Исрадипин | 17-33 | 1-2 | |
| Лацидипин | 3-52 | 7-8 | |
| Мибефрад. | 70-90 | 17-25 | 1-2 |
| Никардипин | 7-30 | 1-4 | 1-2 |
| Нисолдипин | 4-8 | 6-19 | 1-2 |
| Нитрендипин | 15-30 | 8-18 | 1,5-2 |
| Фелодипин | 12-16 | 3-14 (10-36) | 1,5 (2-8) |
Наиболее частые побочные явления некоторых АК представлены в таблице 10.
Таблица 10
Побочные эффекты АК
| Верапамил | Нифедипин | Дилтиазем | |||
| Побочные эффекты | Частота, % | Побочные эффекты | Частота, % | Побочные эффекты | Частота, % |
| Запоры | 7,3 | Головокружение | 27,0 | Головная боль | 12,0 |
| Головокружение | 3,3 | Головная боль | 23.0 | Головокружение | 7,0 |
| Тошнота | 2,7 | Приливы | 25,0 | Тошнота | 1,3 |
| Головная боль | 2.2 | Отеки ног | 7,0 | Отеки ног | 6,0 |
| Гипотензия | 2,5 | Шум в ушах | 6,0 | Сыпь | 1,0 |
| А-В блокада | 2,0 | Тошнота | 11.0 | А-В блокада | 7,6 |
| Сердечная недостаточность | 1,8 | Заложенность носа | 6,0 | Брадикардия | 6,0 |
Показания к назначению АК при стенокардии:
1. При наличии противопоказаний к бетаблокаторам (ХОБЛ, облитерирующие заболевания сосудов, с-м Рейно и др.)
2. Препараты выбора при наличии вазоспастической стенокардии.
3. При наличии суправентрикулярных нарушений ритма (верапамил, дилтиазем)
Противопоказания к назначению АК:
1. Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка
2. Синдром слабости синусового узла
3. АВ – блокаде II-III степени
Дигидроперидины первого поколения не рекомендуется назначать больным с прогрессирующей стенокардией, инфарктом миокарда, ИМ а анамнезе
Нитраты.
Основным в механизме действия нитратов является венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Поэтому более точное название этой группы антиангинальных средств – нитровазодилататоры. Кроме дилатации вен, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. Наконец, нитраты уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий.
На клеточном уровне вазодилатирующий эффект органических нитратов реализуется за счет метаболической трансформации их в оксид азота (NO) – вещество, называемое эндотелий-зависимым фактором релаксации.
Нитраты классифицируют
Ø по лекарственным формам:
· всасывающиеся через слизистую оболочку рта – таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;
· всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированногодействия;
· для накожного применения – мази, пластыри с нитроглицерином;
· для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата;
Ø по продолжительности действия:
· препараты короткого действия – продолжительность эффекта < 1 часа, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа;
· умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1-6 часов;
· значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 часов.
Длительность действия ретардных форм изосорбида-5-мононитрата достигает 12-18 часов. Эти препараты предназначены для пролонгированного предупреждения приступов стенокардии.
В таблице 12 приведены основные группы нитратов, и их фармакокинетические параметры.
Таблица 12