Особенности послеоперационного ведения больных

Особенности ведения послеоперационного пе­риода вытекают из возможных специфических ос­ложнений, развивающихся у больных перенесших операцию по поводу повреждения желчных прото­ков. К ним можно отнести следующие:

1. Подтекание желчи по страховочному дренажу,
введенному в брюшную полость при наложении
билиодигестивного анастомоза или введении дре­
нажа в желчные протоки.

2. Скопление желчи в подпеченочном и поддиаф-
рагмальном пространствах.

3. Подтекание желчи в брюшную полость, разви­
тие желчного перитонита.

4. Прекращение выделения желчи через дренаж,
введенный в желчные протоки.

5. Механическая желтуха.

6. Холангит.

7. Гемобилия и геморрагические расстройства.

8. Печеночно-почечная недостаточность.

Для диагностики большинства указанных ослож­нений в послеоперационном периоде, помимо учета клинической картины осложнений (повыше­ние температуры, боли в правом подреберье и эпи-гастральной области, ознобы, ночное потоотделе­ние, желтушное окрашивание кожи и склер, потем­нение мочи и др.), необходимо со 2-3-го дня после операции проводить динамическое УЗИ для выяв­ления желчных затеков и регистрации ширины

абдоминальная хирургия

внутри- и внепеченочных желчных протоков. При выявлении затеков показано проведение ранней пункции под контролем УЗИ для эвакуации скопле­ния желчи. Если такие скопления возобновляются, следует произвести повторные пункции, а при их малой эффективности ввести дренажную трубку для постоянной аспирации желчи.

Подтекание желчидаже в значительных коли­чествах (200-250 мл) без симптомов желчного пе­ритонита не является показанием к экстренной операции. При длительном неизменном подтека­нии необходимо произвести фистулографию, а также контрастную рентгенографию через дренаж, введенный в желчные протоки, если он имеется. Оба эти исследования позволяют выявить причину образования желчного свища.

При развитии механической желтухиследу­ет произвести УЗИ, которое позволит грубо диф­ференцировать механическую желтуху (расши­ренные протоки) от паренхиматозной. Необходи­мо получить результаты биохимических исследо­ваний крови, хотя в первые дни после операции они могут быть малоинформативными. Данные УЗИ следует уточнить проведением контрастного рентгенологического исследования желчных про­токов через дренаж, если он установлен в них (воз­можен перегиб дренажной трубки), а в неясных случаях провести ЧЧХГ. При установлении механи­ческой природы желтухи показано вмешательство для ее коррекции, при паренхиматозной — назна­чение усиленной терапии с включением больших доз преднизолона (до 270 мг в сутки на 3 - 4 дня).

Развитие холангитаможет быть следствием как механического препятствия току желчи (в та­ком случае должны быть приняты меры, идентич­ные мерам, предпринимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом ки­шечного содержимого через анастомоз в желчные протоки. Последнее наблюдается редко при выде­лении длинного отрезка тонкой кишки по Ру, одна­ко не следует забывать о возможном перекруте кишки, а также перегиба ее в области анастомоза и других редких осложнений. Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холан­гита. Особое внимание следует уделить тщательно­му осмотру рентгенограмм на предмет образова­ния холангиогенных абсцессов печени - очень грозного осложнения. На рентгенограмме (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков.

Гемобилияхарактерна для осложнений, связан­ных с введением СТД. При гемобилии необходимо передвинуть дренажную трубку, подтянуть ее для перемещения отверстия в ней, чтобы оно не совпа­дало с травмированным участком сосуда. Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной труб­ки следует пережать на сутки для образования тром­ба в месте ранения сосуда, а через 1-2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока.

Печеночно-почечная недостаточностьи ге­моррагические расстройства требуют назначения стандартной консервативной терапии.

Особо следует отметить, что после повторных операций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40%) нагноение послеоперационной раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих больных хронической гной-

ной инфекции (хронический холангит) и сниже­нием иммунного статуса.

Ближайшие перспективы

1. Кардинальное улучшение результатов лечения
Рубцовых стриктур желчных протоков может быть
связано с применением средств, воздействующих
на процесс рубцевания билиодигестивного соус­
тья. Сделаны первые шаги в применении препарата
«Аллоплат», тормозящего развитие соединитель­
ной ткани. Появились также сообщения о пилот­
ных исследованиях по локальному введению кор-
тикостероидов в область стриктуры. Мы также про­
водим экспериментальные исследования по введе­
нию выделенного нами экстракта и определению
его влияния на заживление анастомоза. Получены
первые положительные результаты.

2. Внедрение новых шовных материалов, боль­
шой опыт наложения билиобилиарных анастомо­
зов при трансплантации печени, получение препа­
ратов, препятствующих развитию соединительной
ткани, вероятно, поставит вопрос о переходе от ре­
конструктивных операций к восстановительным,
во всяком случае о расширении показаний к по­
следним.

3. Несомненное дальнейшее развитие получит
эндоскопическое лечение как свежих поврежде­
ний желчных протоков, так и ПРСЖП путем бал­
лонной дилатации и многократного агентирова­
ния.

В 2001 г. G.Costamagna сообщил об успешном ле­чении 40 из 45 больных (89%) с ПРСЖП с помощью пластиковых стентов. Лечение продолжалось 2 -24 мес, за это время было введено от 1 до 6 (в сред­нем 3,2+1,3) стентов. Отдаленные результаты - от 2 до 11,3 года (в среднем 48,8 мес). Еще более успеш­ным было применение стентов при лечении «све­жих» ранений протоков.

Как видно из приведенных данных, в лечении по­вреждений желчных протоков помимо профилак­тических мер имеются большие резервы. Ближай­шее десятилетие должно реализовать эти перспек­тивы.

Литература

1. Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время опера­
ции и способы их исправления // Анналы хирургической гепатоло-
гии., 1996.- Т.1.- Приложение.- С. 269.

2. Галингер Ю.И., Карненкова В.И., Воробьев В.К. Повреждение гепа-
тикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэкто-
мии // Анналы хирургической гепатологии., 1996.- Т.1.— Приложе­
ние.- С. 278.

3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при опе­
рациях на печени и желчных путях.- М.: Медицина, 1987.- 337 с.

4. Galperin E.I., Kuzovlev N.F., Karagiulian S.R. Benign Strictures of Bile
Ducts. International Universities Press, Inc. Madison. Connecticut.,
1987.- 345 p.

5. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после
холецистэктомии,- М.: Медицина, 1988.- 269 с.

6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений
внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопи­
ческой холецистэктомии//Хирургия, 2001.- №1.- С. 51-3.

7. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. Руковод­
ство для врачей. - СПб., Специальная литература, 1999.- 265 с.

8. Bergman JJGHM, van der Brink G.R., Rauws E.AJ. et al. Treatment of bile
duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut., 1996.- N38.- P.
141-7.

9. Costamagna G., Pandolfi M., Mutignani M. et al. Long - term results of
Endoscopic Management of postoperative bile duct stricture with
increasing numbers of stents. Gastrointestinal Endoscopy., 2001.- Vol.
54.-N2, P. 2-13.

10. Cuschieri A., Dubois E., Mouiel J et al. The European Experience with
Laparoscopic Cholecystectomy. Am.J.Surg., 1901.- Vol.161.- P. 385-7.

абдоминальная хирургия

Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты

С.В.Готье

«Мысль о трансплантации печени настолько

привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о

фатальном заболевании печени, как последняя возможность

помочь пациенту» TEStarzl, 1989

О

ртотопическая трансплантации печени (ОТП) уже почти 40 лет успешно применя­ется в мировой клинической практике, яв­ляясь единственно эффективным способом ради­кального лечения тяжелых заболеваний печени с плохим прогнозом. 14 февраля 2003 г. исполни­лось 13 лет с тех пор, как в Российском научном центре хирургии РАМН была выполнена первая в России ОТП.'Этим событием было положено нача­ло новому для отечественной клинической практи­ки направлению, отвечающему современному уровню развития мировой медицины.

Экспериментальные попытки трансплантации пе­чени предпринимались еще с середины 50-х годов минувшего столетия. При этом разрабатывались два принципиально различных направления: орто- и ге-теротопическое 1. Широко известны эксперимен­тальные работы В.И.Шумакова, Э.И.Гальперина, Ю.МЛопухина и др., посвященные в основном гете-ротопической трансплантации. В результате много­летних исследований было установлено, что гетеро-топическая трансплантация донорской печени или ее фрагментов, не требующая удаления печени реци­пиента, дает лишь временный эффект замещения де-токсикационной и синтетической функций, но не обеспечивает радикального излечения. В связи с этим показания к гетеротопической трансплантации печени оставались крайне ограниченными, и в даль­нейшем наибольшее распространение получила ор­тотопическая трансплантация.

Первую ортотопическую трансплантацию печени в клинике выполнил в 1963 г. выдающийся американ­ский хирург T.Starzl ребенку 3 лет по поводу опухоли печени. До начала 80-х годов, несмотря на серийное выполнение этих операций в различных странах, не­посредственные и отдаленные результаты транс­плантации печени, как, впрочем, и других органов, не были блестящими прежде всего в связи с несовер­шенством использовавшегося иммуноподавляющего лечения, основанного на больших дозах кортикосте-роидов и цитостатиков.

Начало 80-х годов в органной трансплантологии ознаменовалось работами RCalne в Кембридже по изучению и внедрению в практику нового иммуноде-прессанта циклоспорина А (Сандиммуна). Использо­вание циклоспорина А позволило значительно сни­зить дозы кортикостероидов и цитостатиков, что привело к резкому снижению числа осложнений и улучшению результатов ОТП. К настоящему времени выживание 80-90% реципиентов донорской печени в течение 1 года и 60-70% - в течение 10 лет являют­ся стандартными показателями для большинства

трансплантационных центров. Число последних в США, Европе, Азии и Австралии достигает 300, а чис­ло выполненных в мире ОТП превышает 250 000.

Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени

При определении показаний к ОТП наиважней­шим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаго­вых ее поражений с фатальным прогнозом, застав­ляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного. Существуют 4 основные группы патоло­гических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП:

• терминальная стадия хронических диффузных
заболеваний печени;

• нарушения метаболизма на фоне врожденных
дефектов развития гепатоцита;

• острая печеночная недостаточность;

• нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Больные циррозом печенисоставляют основ­ной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному. Само наличие цирроза печени не рас­сматривается в качестве показания к ОТП, в то вре­мя как темп развития заболевания и присоедине­ние основных осложнений ставит вопрос о необ­ходимости и сроках выполнения трансплантации.

Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55%, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза.Опреде­ляя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или дельта трансплантация печени сопровождается инфици­рованием трансплантата практически у 100% паци­ентов. В 79% инфицированных печеночных транс­плантатов течение гепатита сопровождается гис­тологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до суб­тотального некроза трансплантата. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообос­нованным. В то же время трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интег­рации вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.

1 Ортопическая трансплантация предусматривает имплантацию донорского органа на место удаляемого органа реципиента в отличие от гетеротопической, когда трансплантант помещается в другую позицию.

абдоминальная хирургия

Особенностью цирроза печени алкогольной эти­ологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склон­ность к хроническим инфекциям, а также дефор­мация личности, что резко ограничивает показа­ния к трансплантации.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепати­та характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего вре­мени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляет­ся несостоятельной, поскольку поражения транс­плантата обычно связаны с различными проявле­ниями реакции отторжения в условиях неадекват­ной иммуносупрессии.

ОТП является единственным эффективным спо­собом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда-Киари.

Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирро­за, что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантацион­ных центров.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит.Фи­налом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000-14 000 раз выше, чем в популяции), так же как в случае болез­ни Кароли.

Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста явля­ется билиарная атрезия.Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25-30% случаев, остальные 70-75% боль­ных становятся кандидатами для трансплантации печени. Императивность выполнения ОТП опреде­ляется темпом нарастания печеночной недоста­точности и необходимостью профилактики нео­братимых нарушений питательного статуса и цен­тральной нервной системы. Прогрессирующее те­чение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии,дуктопении и болезни Байлера, оказывающие влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются по­казаниями к трансплантации печени еще до разви­тия вторичного билиарного цирроза.

Врожденные нарушения метаболизма,в за­висимости от возраста пациентов, составляют от 9% до 23% среди показаний к ОТП. Метаболические на­рушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клиниче­ски проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование пе­ченочных клеток, не влияет на структуру и функ­цию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.

Наиболее часто встречается гепатолентикуляр-ная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновало­ва, обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях. Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противосто­ять прогрессированию болезни и препятствовать

развитию цирроза печени. При хроническом раз­витии заболевания и формировании цирроза пе­чени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточ­ностью и портальной гипертензией. Прогноз по­сле ОТП хороший, что обусловлено невозможнос­тью повторного развития болезни, а также исчез­новением внепеченочных проявлений, в частнос­ти неврологической симптоматики.

При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-1-антитрипсина, галактоземии, гликоге-нозах 1 -го и 4-го типов, болезни Гоше I типа, идио-патическом гемохроматозе, наследственной ти-розинемии, протопорфирии - показания к транс­плантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений. Производя транспланта­цию печени в связи с другими заболеваниями, про­текающими без поражения самого органа (первич­ной гипероксалурией 1 -го типа, дефицитом С-про-теина, семейной гиперхолестеринемией, гемофи­лией А и В, синдромом Криглера-Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациен­тов, так как имплантация донорской печени без ге­нетического дефекта устраняет имевшиеся прояв­ления нарушений метаболизма.

Острая печеночная недостаточностьсреди показаний к ОТП занимает самостоятельную пози­цию. Несмотря на то, что причиной ее могут яв­ляться некоторые из перечисленных выше заболе­ваний, результаты ОТП при острой печеночной не­достаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического те­чения заболевания печени. Острая печеночная не­достаточность может быть обусловлена острым ге­патитом, например вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульми-нантной формы болезни Вильсона-Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синд­рома болезни Бадда-Киари. Кроме того, острая пе­ченочная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например при фторотано-вой ингаляционной анестезии, передозировке па­рацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения опе­рации при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны. Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, само­стоятельное выздоровление вполне реально. По­этому показания к экстренной ОТП становят­ся актуальными при прогрессировании эн­цефалопатии и переходе ее в стадию комы III.К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма огра­ничен, так как дальнейшее прогрессирование эн­цефалопатии и наступление атонической комы де­лают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нерв­ной системы.

Нерезектабельные злокачественные опухоли печеникак показание к трансплантации стано­вятся все менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, по­скольку назначение необходимой медикаментоз­ной иммуносупрессии создает благоприятные ус­ловия для рецидива и генерализации онкологичес-

абдоминальная хирургия

кого процесса в посттрансплантационном перио­де. С другой стороны, такие опухоли, как инфан­тильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и др., доброкачественные или менее злокачествен­ные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благо­приятным прогнозом.

С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплан-тации печени. Показаниями к ней служат первич­ное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата(в случае не­возможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторже­ние,всегда являющееся необратимым процессом.

Противопоказания к трансплантации печени

Среди противопоказаний к трансплантации пе­чени различают абсолютные и относительные. Су­ществует определенная группа состояний, при ко­торых выполнение трансплантации печени при наличии показаний представляется, очевидно, бес­смысленной либо вредной с точки зрения жизнен­ного прогноза для конкретного пациента. В качест­ве абсолютных противопоказаний к транспланта­ции печени рассматриваются следующие.

1. Некорригируемые нарушения функции жиз­
ненно важных органов, в том числе центральной
нервной системы.

2. Инфекционный процесс вне печени, в частно­
сти наличие репликации вируса гепатита, туберку­
леза, СПИДа или любых других, не поддающихся
лечению, системных или локальных инфекций.

3. Онкологические заболевания внепеченочной
локализации.

4. Наличие сопутствующих заболеванию печени
не подлежащих коррекции и несовместимых с
продолжительной жизнью пороков развития.

В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожида­ния операции. Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относитель­ных, то есть состояний, повышающих риск вмеша­тельства или осложняющих его техническое вы­полнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП. Спектр отно­сительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного центра и мо­жет меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы.

Разработаны методы реконструктивных опера­ций при тромбозе воротной и верхней брыже­ечной вен,что рассматривалось вначале как про­тивопоказание к ОТП. Выполнение транспланта­ции печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости,поэтому решение о включе­нии таких больных в число потенциальных реци­пиентов принимается в зависимости от индивиду­ального хирургического опыта.

Особая осторожность требуется при оценке про­тивопоказаний у пациентов, перенесших спленэк-томию. Дело в том, что аспленическое состоя-

ниехарактеризуется увеличением числа формен­ных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.