Частная медицинская практика. 12 страница
Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с "Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной приказом Минздрава России № 460 от 20.12.2001. В этом приказе указывается, что смерть мозга эквивалентна смерти человека. Различные подходы к установлению длительности наблюдения пациентов установлены при первичном и вторичном поражении мозга.
Одним из видов активной эвтаназии можно рассматривать самоубийства. Непосредственные причины, толкнувшие человека на отказ от жизни, как правило, тесно связаны с его ближайшим окружением - семьей, родителями, друзьями. Главным звеном в решении вопроса "быть или не быть" является сам человек, от силы его личности зависит, как поведет он себя в кризисном психическом состоянии, какой выбор сделает, столкнувшись с трудностями приспособления к сложным жизненным ситуациями, и не сдастся ли он под влиянием длительных травмирующих психику обстоятельств.
Самоубийство в истории общества также рассматривается как способ выражения гнева, протеста против оскорбления, средством восстановления своей чести. Обычаи прошлого то и дело вплетаются в современность.
На первом месте из проблем, характерных для подростков с суицидальным поведением, находятся отношения с родителями, на втором месте - трудности, связанные со школой, на третьем - проблемы взаимоотношений с друзьями, в основном противоположного пола.
Существуют категории самоубийц с их психологическими портретами: эгоист (выпавший из сообщества), альтруист (слишком преданный сообществу, принимающий смерть "за компанию"), аномичный самоубийца (в отсутствие общечеловеческих ценностей и принятых правил поведения), фаталист (в отсутствие необходимых для самовыражения свобод).
Суицид - самодеструктивное поведение человека, направленное на намеренное лишение себя жизни, а также отказ от реальных возможностей избежать смерти в критической ситуации.
По официальной статистике, каждый год кончают жизнь самоубийством 1 100 000 человек: 350 тысяч китайцев, 110 тысяч индийцев, 55 тысяч русских, 31 тысяча американцев, 30 тысяч японцев, 12 тысяч украинцев, 10 тысяч французов.
В настоящее время важным является вопросы, посвященные медицинским мероприятиям, осуществляемым в связи со смертью человека. Этому вопросу посвящена целая 8 глава Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В частности определению момента смерти человека и прекращению реанимационных мероприятий посвящена статья 66:
1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.
5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).
6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:
- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
- при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
Статья 67 "Основ…" посвящена проведению патологоанатомических вскрытий.
Патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.
По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:
1) подозрения на насильственную смерть;
2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерти:
а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимости судебно-медицинского исследования.
Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.
Тема 15. Гражданско-правовая и дисциплинарная ответственность в здравоохранении.
15.1. Гражданско-правовая ответственностьмедицинских работников.
Гражданско-правовая ответственность— одна из форм государственного принуждения, состоящая в наложении судом на правонарушителя имущественных санкций в пользу потерпевшего, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.
Гражданско-правовые санкции носят имущественный характер и выполняют функцию экономического воздействия на правонарушителя. Большинство гражданско-правовых санкций являются компенсационными, т.е. предусматривают возмещение потерпевшей стороне понесенных ею имущественных потерь.
Обстоятельства, при которых наступает гражданско-правовая ответственность, называют ее условиями. Выделяют следующие общие условия гражданско-правовой ответственности: наличие у потерпевшего вреда или убытков; противоправный характер поведения лица, на которое предполагается возложить ответственность; причинная связь между противоправным поведением нарушителя и наступившими последствиями; вина правонарушителя. Рассмотрим кратко данные условия.
Вред — это всякое умаление личного или имущественного блага. Под материальным вредом понимают уменьшение стоимости поврежденной вещи, уменьшение или утрату дохода, необходимость несения новых расходов. Материальный вред может быть возмещен в натуре (предоставление взамен вещи того же рода и качества) либо компенсирован в деньгах. На практике чаще используется денежная компенсация вреда, именуемая возмещением убытков.
Под убытками понимают денежную оценку имущественных потерь (вреда). Убытки складываются из следующих составляющих: расходов, которые потерпевшее лицо произвело либо должно будет произвести для устранения последствий правонарушения; стоимости утраченного или поврежденного имущества; неполученных доходов, которые потерпевшая сторона могла бы получить при отсутствии правонарушения (упущенная выгода).
Под моральным вредомпонимают физические или нравственные страдания гражданина, вызванные нарушением его личных неимущественных прав и умалением его личных (нематериальных) благ — посягательствами на его честь, достоинство, неприкосновенность личности, здоровье и т.д.
Противоправность как условие гражданско-правовой ответственности.Противоправным в гражданском праве считается такое поведение, которое нарушает императивные (обязательные) нормы права либо санкционированные законом условия договора. В отдельных, определенных законом случаях причинение вреда может быть и правомерным (причинение вреда при необходимой обороне, при задержании лица, совершившего преступление и др.).
Причинная связь как условие гражданско-правовой ответственности.Причинная связь — разновидность взаимосвязи явлений, при которой одно явление (причина) всегда предшествует другому и порождает его, а другое (следствие) — всегда является результатом действия первого.
Вина как условие гражданско-правовой ответственности.Вина в гражданском праве — это непринятие правонарушителем всех возможных мер по недопущению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота.
Кроме того, в гражданском праве установлена презумпция вины причинителя вреда,т. е. именно причинитель вреда должен доказать отсутствие своей вины в правонарушении. Причинитель вреда должен доказать, что им были предприняты все меры по недопущению или предотвращению неблагоприятных последствий. В противном случае, при наличии необходимых признаков состава гражданского правонарушения, иск будет удовлетворен и к причинителю вреда будут применены имущественные санкции.
В случаях, установленных законом или предусмотренных договором, ответственность (или обязанность по возмещению вреда) может наступать и независимо от вины правонарушителя.Такие случаи именуют ответственностью без вины, объективной гражданско-правовой ответственностью или обязанностью по возмещению вреда, наступающей независимо от вины.
Предусмотренная законом обязанность возмещения вреда независимо от наличия или отсутствия вины медицинских работникови (или) их работодателей в лице администрации ЛПУ или частной медицинской клиники наиболее часто наступает в следующих случаях: причинение вреда пациентам (гражданам-потребителям); вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (источником повышенной опасности). Первый случай не требует особого комментария. Важно, чтобы налицо была медицинская услуга, которая оказывается надлежащими субъектами.
Источником повышенной опасностинадлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов, обладающих такими же свойствами. Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, наступает как за действия, связанные с их использованием (эксплуатацией).
В медицине к источникам повышенной опасностимогут быть отнесены средства и оборудование, связанные с действием электрической и тепловой энергии, источники ионизирующего излучения, некоторые лекарственные средства, штаммы возбудителей карантинных и особо опасных инфекций и др.
Субъектом ответственности(обязанным лицом) является владелец источника повышенной опасности, под которым понимаются организация или гражданин, осуществляющие эксплуатацию указанного источника в силу принадлежащего им права собственности, права хозяйственного ведения, права оперативного управления либо на иных основаниях (аренда, доверенность, распоряжение компетентного органа и т.п.).
Ответственность, не зависящая от вины причинителя вреда, не означает абсолютную, безграничную ответственность причинителя вреда или убытков. И в этих случаях есть ряд оснований, по которым услугодатель (причинитель вреда) может быть освобожден от гражданско-правовой ответственности: в случае непреодолимой силы; в случае нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатом работы или услуги.
Остановимся на данных основаниях. Непреодолимая сила— это чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях событие. Для отнесения того или иного события к рассматриваемому понятию необходимо, чтобы оно было не только непредотвратимым в конкретной ситуации, но и чрезвычайным (неожиданным).
Гражданско-правовая ответственность (обязанность по возмещению вреда) основана на принципе полноты возмещения причиненного вреда или убытков. Это означает, что лицо, причинившее вред (а в установленных случаях — иное лицо), по общему правилу должно возместить его в полном объеме, включая реальный ущерб, неполученные доходы, а в установленных законом случаях — и моральный вред.
При причинении гражданину увечья или ином повреждении здоровья возмещению подлежит: утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь; расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в таких видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ).
Возмещение морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда, т.е. сверх него (ст. 1099-1101 ГКРФ).
15.2. Дисциплинарная и материальная ответственность медицинских работников.
Дисциплинарным проступкомназывается нарушение трудовой, служебной, учебной, воинской дисциплины. Трудовой кодекс Российской Федерации предусматривает такие взыскания, как замечание, выговор, увольнение и др. Дисциплинарная ответственность отдельных категорий работников (служащих) регулируется специальными законами, уставами, положениями.
Медицинские работники состоят в трудовых отношениях с поликлиниками, больницами, санаториями, институтами и другими учреждениями. Соответственно за нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, они несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством. Согласно ст. 192 ТК РФ, за совершение дисциплинарного проступка, т.е. ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям.
Согласно п. 33 ст. 81 ТК РФ, трудовой договор, заключенный с медицинским работником может быть расторгнут по инициативе работодателя (администрации медучреждения) по причине несоответствия работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации, подтвержденной результатами аттестации.
При применении дисциплинарного взыскания администрация должна учитывать тяжесть проступка, обстоятельства, при которых он был совершен, предшествующее поведение работника и отношение его к своим обязанностям.
Иногда к медицинским работникам, нарушившим свой профессиональный долг, применяются меры общественного воздействия в соответствии с уставами общественных организаций. Решение суда врачебной (медицинской) чести не тождественно дисциплинарному взысканию
Трудовое законодательство регулирует трудовые отношения во всех организациях независимо от их организационно-правовой формы. Отношения, возникающие из гражданско-правовых договоров (поручения, авторского подряда и др.), предметом которых является предоставление определенного результата труда, не регулируются трудовым законодательством. Эти отношения регулируются гражданским законодательством.
Дисциплинарная ответственностьявляется самостоятельным видом юридической ответственности. Ее основанием является дисциплинарный проступок.Дисциплинарный проступок обладает следующей совокупностью необходимых признаков: субъект, субъективная сторона, объект, объективная сторона.
Субъектомдисциплинарного проступка может быть физическое лицо, состоящее в трудовых отношениях с работодателем (например, определенной организацией или индивидуальным предпринимателем).
Субъективной сторонойтакого проступка выступает вина работника в той или иной форме.
Объект дисциплинарного проступка— внутренний трудовой распорядок. Объективной сторонойпроступка выступают вредные последствия и причинная связь между ними и действиями (бездействием) работника.
Дисциплинарное взыскание, наложенное на работника, сохраняет свою силу в течение 1 года со дня его применения. Если в течение 1 года работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию (замечание, выговор), он считается не имеющим взыскания.
Работодатель вправе снять наложенное на работника взыскание досрочно, если работник проявил себя с положительной стороны. Обычно с инициативой по досрочному снятию с работника взыскания обращается непосредственный руководитель работника или представительный орган работников. Досрочное снятие дисциплинарного взыскания оформляется приказом (распоряжением) работодателя.
Особым видом ответственности работников является материальная ответственность.
Материальная ответственность работниковявляется самостоятельной ответственностью, не зависящей от наложения дисциплинарной, административной, гражданско-правовой или уголовной ответственности.
Трудовое законодательство предусматривает два вида материальной ответственности: ограниченную, полную. Правовой основой материальной ответственности работника является его обязанность бережно относиться к имуществу учреждения, организации.
По нормам трудового законодательства материальную ответственность несут работники, состоящие в трудовых отношениях с учреждением, организацией на основе трудового договора, независимо от формы собственности, на базе которой создано учреждение, организация. Она может быть возложена на этих лиц и в случае прекращения трудовых отношений при условии, если ущерб причинен работником во время действия этих отношений.
Материальная ответственность возлагается на работника только при одновременном наличии следующих условий: прямого (действительного) ущерба; противоправности поведения работника, причинившего ущерб; вины работника в причинении ущерба; причинной связи между действием (бездействием) работника и ущербом.
Под прямым (действительным) ущербом понимается ущерб наличному, реально существующему имуществу путем утраты, присвоения, порчи, понижения ценности и соответствующей необходимости собственника (владельца) произвести затраты на приобретение или восстановление имущества либо произвести излишние выплаты по вине работника другому субъекту (физическому или юридическому лицу). Это может быть недостача, порча материальных ценностей, расходы на ремонт, штрафные санкции за неисполнение обязательств, суммы уплаченных штрафов, оплата вынужденного прогула и другие выплаты.
Таким образом, материальная ответственность возлагается как за ущерб, причиненный учреждению или иной организации, с которым он состоит в трудовых отношениях, так и за ущерб, причиненный работодателем по вине работника третьим лицам в случае возмещения этого ущерба.
В отличие от гражданского права, взысканию подлежит лишь реальный ущерб (он также называется прямым или действительным), который фактически понес работодатель. В гражданском праве, кроме реального ущерба, как отмечалось, взыскиваются и неполученные доходы, которые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода или неполученные доходы).
Нормами трудового законодательства взыскание неполученных доходов не предусматривается, т.е. прибыль, которую работодатель мог бы получить, но не получил в результате неправомерных действий (бездействия) своих работников, изысканию не подлежит. К такому работнику в этом случае могут быть применены меры дисциплинарного или общественного воздействия с соблюдением правил, устанавливающих порядок их применения.
Противоправным признается такое поведение работника, при котором он не выполняет своих трудовых обязанностей или выполняет их ненадлежащим образом, но обязанностей, прямо или косвенно связанных с бережным отношением к материальным ценностям. Эта обязанность обычно конкретизируется в специальных актах, определяющих порядок сбережения, хранения и использования имущества и других материальных ценностей. К этим актам, кроме законов, постановлений и распоряжений Правительства, Указов Президента, относятся и правила внутреннего распорядка, должностные инструкции, приказы и распоряжения администрации.
Бездействие работника признается противоправным, если указанными выше актами на работника возложена обязанность совершения определенных действий, которую он не выполнил.
Ущерб может быть причинен и в результате правомерного поведения работника. Один из этих случаев прямо установлен законом. Это нормальный производственно-хозяйственный риск, при котором в случае причинения ущерба к материальной ответственности работник не привлекается.
Риск считается оправданным, т.е. нормальным, при наличии следующих условий: цель не может быть достигнута обычными, нерискованными средствами; если он соответствует значению той цели, для которой предпринимается; возможность вредных последствий при риске всегда, лишь вероятна; объектом риска являются материальные факторы, а не жизнь и здоровье человека.
Материальная ответственность работника возможна только при наличии его вины и причинной связи между деянием работника и имущественным ущербом. Ответственность наступает лишь в случае, если результат необходимо вытекает из этого деяния (действия или бездействия).
При ограниченной материальной ответственности работник возмещает ущерб в заранее установленных пределах. Таким пределом, как правило, является средний месячный заработок (при условии, что сумма ущерба превышает его).
При полной материальной ответственности ущерб подлежит возмещению в полном объеме без каких-либо ограничений. Материальную ответственность в полном объеме несут работники, если она возложена на них законами и постановлениями Правительства вне зависимости от того, был ли заключен с ними договор о полной материальной ответственности. Полная материальная ответственность возлагается на работника, при причинении им ущерба, если с ним был заключен письменный договор, по которому работник принял на себя полную материальную ответственность за необеспечение сохранности вверенных ему ценностей.
За причинение ущерба не при исполнении трудовых обязанностей наступает материальная ответственность также в полном объеме.
Термин "не при исполнении трудовых обязанностей"означает, что причинение ущерба произошло либо в свободное от работы время, либо во время работы, но не в связи с трудовыми обязанностями, не при их исполнении. Чаще всего в связи с использованием материальных ценностей в своих личных интересах, в результате чего произошла поломка или порча их.
Возмещение ущерба в размере, не превышающем среднего месячного заработка работника, производится по приказу (распоряжению) администрации путем удержания из его заработной платы. В остальных случаях — в судебном порядке.
Возмещение ущерба производится независимо от привлечения работника к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности за правонарушение, которым причинен ущерб.
Следует отметить, что суд может с учетом степени вины, конкретных обстоятельств и материального положения работника уменьшить размер ущерба, подлежащего возмещению. Снижение размера ущерба, подлежащего возмещению, недопустимо, если ущерб причинен преступлением, совершенным с корыстной целью.
Тема 16. Уголовная ответственность за профессиональные правонарушения в медицинской деятельности.