Показания к применению и режим дозирования

Способность ингибировать свертывание крови предопределило использование высоких доз антикоагулянтов для лечения тромботических осложнений и малых доз для профилактики тромбоза.

Основные показания и принципы назначения терапевтических и профилактических доз НФГ у пациентов различного профиля:

1. Раннее лечение обостре­ний ИБС, включая острый коронарный синдром (ОКС).

2. Профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА.

3. Лечение артериального тромбоза.

4. Антикоагулянтное сопровождение кардиоверсии при фибрилляции/ трепетании предсердий.

5. Антикоагулянтное сопровождение тромболитической терапии, ангиопластики.

6. Протезирование клапанов сердца.

7. Лечение острого ДВС-синдрома в гиперкоагуляционной фазе.

8. Сохранение венозного катетера при длительной инфузионной терапии и парентеральном питании, проведения хронического гемодиализа или экстракорпоральной перфузии.

9. Операции с применением искусственного кровообращения.

С лечебной це­лью проводят постоянную в/в инфузию НФГ с контролем АЧТВ; в отдельных случаях возможны п/к инъекции, в дозе, до­статочной для преодоления низкой био­доступности. В профилактических целях используют п/к инъекции, иногда применяют прерывистое в/в введение (чрескожные манипуляции в просвете сосудов).

Лечение нестабильной стенокардии и ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ: в/в болюсно 60-70 ЕД/кг (мак­симально 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной ско­ростью 12-15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы; обычная длительность введения 2-5 сут.

ИМ с подъемами сегмен­та ST на ЭКГ: применение гепарина необходимо при ТЛТ в сочетании современными с фибринолитиками [в/в болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последую­щем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы (первое опреде­ление через 3 ч после начала лечения); продолжительность введения обычно составляет 48 часов, после чего можно перейти на подкожные инъекции в дозе 7500 ЕД каждые 12 часов] и не обязательно при использовании стрептокиназы, за исключением ситуаций, связанных с повышенным риском тромбозов и тромбоэмболий: при обширном и/или переднем ИМ, наличии тромба в полости левого желудочка, предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции или трепетании предсердий, выраженной сердечной недостаточности, ТГВ конечностей и таза. В последнее время наблюдается тенденция к использованию гепарина у всех больных ОКС с подъемом сегмента ST, получающих лечение стрептокиназой. Гепаринотерапию можно начинать через 4 часа после тромболизиса стрептокиназой при условии, что АЧТВ увеличено не более чем в 2 раза.

Для предупреждения артериальных тром­боэмболий у больных высокого риска - в/в инфузия >48 ч с поддержанием АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормального с воз­можным переходом на непрямые антикоагулянты (НА).

Перед кардиоверсией у больных с затянувшимся пароксизмом фибрилляции или трепетания предсердий, когда при чреспищеводной ЭхоКГ не обнаружено тромбов в полости левого предсердия, либо при неотложной кардиоверсии: в/в болюсно и инфузионно с поддержани­ем АЧТВ в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы и переходом на НА.

Профилактика ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больных: п/к 5000 ЕД 3 р/сут или 7500-12500 ЕД 3 р/сут до полной активи­зации больного (контроль АЧТВ не тре­буется).

Лечение ТГВ и/или ТЭЛА: в/в болюсно 80 ЕД/кг (альтернативно - 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с началь­ной скоростью 18 ЕД/кг/ч (альтерна­тивно - 1250-1300 ЕД/ч), в последую­щем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы; введение >5 сут с переходом на НА. При невозможности осуществлять в/в инфузию НФГ у боль­ных с ТГВ возможно п/к введение - после первоначального в/в болюса 5000 ЕД п/к введение 17 500 ЕД (аль­тернативно - 250 ЕД/кг) каждые 12 ч, в дальнейшем подбирая дозу таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ через 6 ч после инъекции в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы (аль­тернативно - в/в болюсом 333 ЕД/кг с переходом на п/к инъекции 250 ЕД/кг 2/сут, не контролируя АЧТВ).

Следует отметить, что западных протоколах лечения вышеуказанной патологии не описаны методики подкожного введения НФГ в связи с явным клиническим и фармакоэкономическим преимуществом использования низкомолекулярных гепаринов. Рабочая группа по тромбозам ЕОК выступает против п/к назначения НФГ в качестве «переходной терапии» при прекращении кратковременной в/в инфузии антагониста витамина К.

Побочные эффекты гепаринотерапии:

· геморрагический синдром;

· тромбоцитопения;

· кожная сыпь и другие аллергические реакции;

· алопеция;

· остеопороз;

· некроз кожи при подкожном введении;

· гиперкалиемия;

· гипоальдостеронизм;

· повышение содержания в крови аланиновой трансаминазы;

· тошнота, рвота, запор;

· частая или длительная эрекция.

При возникновении геморрагических осложнений обыч­но достаточно прекратить введение НФГ. При необходимости в более быстром устранении влияния НФГ в качестве антидота вводят в/в струйно или капельно протамин сульфат из расчета 1 мг на 133 ЕД гепарина, если с момента его последнего введения прошло не более 15 мин. Через 30 минут после введения гепарина дозу протамин сульфата можно уменьшить до 5 мг на 1000 ЕД гепарина. Обычно вводят в/в 50 мг ЛС в течение 10 мин (при необходимости - до 200 мг в течение 2 часов). Следует помнить о том, что протамин сульфат может вызвать анафилактическую реакцию.