Обоснование клинического диагноза
Диагноз: рецидивирующий обструктивный бронхит, обострение, поставлен на основании:
1. Жалоб больного на частый сухой кашель, затруднение откашливания, малопродуктивную слизистую мокроту, боль в горле, заложенность носа.
2. Данных истории развития настоящего заболевания: первый эпизод бронхита возник в августе 2015г. на фоне острых респираторных вирусных инфекций и продолжался около 2 недель. Начало рецидива проявлялось в октябре 2015г. следующим: повысилась температура тела, ринит, головная боль, фарингит. На 2-3 день присоединился кашель: сухой, болезненный, а затем влажный. Наследственность отягощена по аллергии. У ребенка аллергических реакций не отмечалось.
3. Объективных данных: при аускультации – жесткое дыхание на симметричных участках грудной клетки, единичные сухие хрипы на высоте вдоха.
4. Динамики патологических симптомов за время наблюдения: положительная динамика в отношении кашля – стал реже; исчезли хрипы; улучшилось общее состояние ребенка.
Дифференциальный диагноз.
| Критерии диагностики | У больного | Рецидивирующий обструктивный бронхит | Бронхиальная астма | Инородное тело бронхов |
| Кашель и свистящее дыхание | + | + | + | + |
| Эпизодичность симптомов | + | + | +++ | + |
| Эффективность базисной противоастматической терапии | - | - | +++ | - |
| Обструкция приступообразного характера | - | - | +++ | - |
| Связь с воздействием аллергенов | - | - | +++ | - |
| Связь с ОРВИ | + | +++ | -+ | - |
| Признаки мальабсорбции | - | - | -+ | - |
| Внезапное начало заболевания среди полного здоровья | - | - | - | +++ |
| Наследственность | + | ++ | +++ | - |
| Внелегочные аллергические заболевания | - | - | +++ | -- |
| Тахипноэ, нарастание симптомов обструкции при наслоении вирусной инфекции | + | + | -+ | - |
| Наличие приступов удушья | - | - | +++ | + |
| Температура | + | + | - | - |
Этиология.
В качестве возбудителей могут выступать:
1. респираторные вирусы,
2. микоплазмы,
3. хламидии,
4. респираторно-синцитиальный вирус,
5. цитомегаловирус,
6. вирус парагриппа 3-го типа,
7. аденовирус.
8. гемофильная палочка,
9. пневмококки,
10. стафилококки, стрептококки,
Предрасполагающие факторы:
· ОРВИ
· курение матери во время беременности (приводит к формированию более узких дыхательных путей у ребенка),
· пассивное курение,
· условия, при которых ребенок дышит «загрязненным воздухом»,
· фетальный алкогольный синдром,
· задержка внутриутробного развития,
· экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции.
·
Патогенез
Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии.
Окклюзия дыхательных путей может быть результатом:
o скопления материала в просвете,
o утолщения стенки,
o сокращения бронхиальных мышц,
o уменьшения силы ретракции легкого,
o разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей.
o отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.
Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым даже на расстоянии от больного (дистанционно). Генез свистящего выдоха связывают либо с турбулентным движением воздуха в связи с нахождением препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляциями просвета крупных бронхов (долевые, сегментарные) по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебания скорости потока воздуха при этих условиях на выдохе.
Ухудшение проходимости бронхов так же связано с нарушением мукоцилиарного клиренса (мукоцилиарная недостаточность), а отсюда — нарушение эвакуации слизи из дыхательных путей; дискринией (нарушением свойств слизи дыхательных путей); дефектами местного и секреторного иммунитета; дефектами макрофагальной системы; гиперреактивностью бронхов, когда обструкция развивается на воздействия, не вызывающие такой реакции у здоровых лиц; гипертрофией мышечной ткани; гиперплазией и метаплазией слизистой оболочки.
Лечение
1. Режим палатный, стол гипоаллергенный.
2. В связи с наличием обструктивных изменений в бронхах, вызванных отеком слизистой и скоплением секрета назначают секретолитические (бромгексин), отхаркивающие препараты (амброксол).
Rp.: Bromhexini 0.008
D.t.d. N.20 in tabl.
S. принимать 3-4 р. в сутки
Rp.: Ambrocsoli 100 ml
D. S. по 15 мг 3 раза в день.
3. Бронхолитик: беродуал; Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата.
Rp.: Beroduali 15 ml
D.S. по 15 капель 4 раза в сутки.
4. ГКС местно (ингаляционно) для устранения местного воспаления (будесонид)
Rp.: Budesonidi 10 ml
D. S. ингаляционночерез небулайзер 500мкг 2 р. в сутки.
5. Антибактериальная терапия
Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.S. Содержимое флакона (1 г) растворить в 3.6 мл воды для инъекций, в/м 2 раза в день.
6. Физиотерапевтические процедуры: ДМВ, электрофарез кальция хлорида на грудную клетку, кислородный коктейль, дыхательная гимнастика.
7. Иммуностимуляторы, т.к. организм ребенка ослаблен инфекцией (иммунал)
Rp.: Immunali 0.008
D.t.d. N.20 in tabl.
S. принимать по 1 табл. 3-4 р. в сутки
8. Витаминотерапия.
Rp.: Multi-tabs immuno kids 0,01
D.t.d. N. 30 in tabl.
S. по 1 таблетке в сутки.
Эпикриз
Больной 02.11.15. обратился к пульмонологу с жалобами на частый сухой кашель, затруднение откашливания, заложенность носа, свистящие хрипы. Было диагностировано обострение рецидивирующего обструктивного бронхита, был выявлен повышенный титр Ig E, была проведена рентгенография. Ребенок был госпитализирован в педиатрическое отделение №1.
Из анамнеза известно, что ребенок с двухлетнего возраста часто болеет острыми респираторными заболеваниями. В 2011 году перенес правостороннюю пневмонию. Стационарное лечение на базе ГКБ №1. Первые симптомы данного заболевания возникли в августе 2015 года, настоящий рецидив – с октября 2015 года, когда появился кашель, сухие свистящие хрипы, заложенность носа, температура.
При объективном исследовании были выявлены следующие отклонения от нормы: жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на высоте выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна.
легочного рисунка в прикорневых зонах.
Проведено лечение:
секретолитическими (бромгексин) и отхаркивающими препаратами, (амброксол); бронхолитиком беродуал; ГКС местно (ингаляционно) (будесонид), антибактериальная терапия (цефтриаксон); были проведены физиотерапевтические процедуры: ДМВ, электрофарез кальция хлорида на грудную клетку, кислородный коктейль, дыхатльная гимнастика. Назначены иммуностимуляторы (иммунал), витамины.
Назначение: режим стационарный; стол гипоаллергенный;
Антибактериальная терапия – в/м цефтриаксон по 1,0 2 раза в день с 06.11.15. по 13.11.15.
Ингаляционно через небулайзер – будесонид 500 мкг 32 раза в сутки с 05.11.15. по 12.11.15., 1 раз в сутки с 13.11.15.
Перорально: Амброксол 15 мг 3 раза в день с 05.11.15. по 15.11.15.
Физиотерапевтические процедуоры: ДМВ, электрофарез кальция хлорида на грудную клетку, кислородный коктейль, дыхательная гимнастика.
На фоне проведенного лечение состояние больного улучшилось, состояние удовлетворительное, наблюдается нечастый кашель при нагрузке, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет.
В группе риска по астме.
При соблюдении больной правильного режима, выполнения назначений - прогноз относительно благоприятный. Рекомендуется диспансерное наблюдение педиатра, соблюдение гипоаллергического быта, гипоаллергенной диеты, консультация аллерголога, избегать переохлаждение, контакта с инфекцией. Будесонид 500 мкг в день через небулайзер 10 дней. Бронховаксом по 3,5 мг в день 10 дней в месяц, всего 3 курса. При повторных бронхитах, длительном кашле – консультация пульмонолога.