Хирургическое лечение рака ободочной

Кишки

При раке ободочной кишки объем резекции в за­висимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до ко-лэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки. Ча­ще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю ге-миколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субто­тальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней ге-миколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзорек-тального анастомоза. При раке нисходящего отде­ла или левого изгиба показана дистальная субто­тальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим форми­рованием асцендоректального анастомоза. При та­кой же ситуации, но при правосторонней локали­зации опухоли показана проксимальная субтоталь­ная резекция ободочной кишки с перевязкой под-вздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмо-идного анастомоза. При локализации опухоли в

средней трети поперечной ободочной кишки и на­личии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэкто-мии. При поражении лимфатических узлов показа­но соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинирован­ные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии поз­воляет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного прост­ранства.

Использование интраоперационного ультразву­кового исследования позволяет достоверно отли­чить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это в свою очередь позволяет хирургу избежать необос­нованного расширения объема операции.

В последние годы все шире применяются наряду с резекцией кишки удаление отдаленных метаста­зов, в частности различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторе-дукция). В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами пече­ни целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная цито-редукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хи­рургического вмешательства (формирования ко-лостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюде­нии следующих условий: хорошая подготовка киш­ки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне пред­полагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что созда­ет хорошие условия для заживления анастомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке в момент операции явля­ется лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть и нет чрезмерной нагрузки на анасто­моз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения прово­дится, как правило, на основе личного опыта хи­рурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допп-лерометрия и др.)& Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Са­мым достоверным признаком, по нашему мнению, является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создавае­мого соустья, то наш опыт свидетельствует о том,

абдоминальная хирургия

что всякие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент фор­мирования анастомоза часто оказываются несо­стоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее рас­пространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также исполь­зование и других вариантов: механический скре­почный шов, механический шов из рассасывающе­гося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Наша точка зрения за­ключается в том, что способ анастомозирова-ния толстой кишки должен определятьсяне приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенно­стью анастомозируемых отделов.Низкие анас­томозы удобнее формировать с помощью сшиваю­щих аппаратов. Узкую, спазмированную или про­сто анатомически неширокую кишку целесообраз­но сшивать однорядным швом. Широкую, дистро-фичную стенку лучше прошивать вручную двух­рядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип - техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях. Первое — для формирования надеж­ного анастомоза следует использовать только ат-равматические иглы; второе - каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и третье -если все же нет уверенности в надежности толсто­кишечного анастомоза, следует формировать про­ксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапно­му лечению.На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить са­му опухоль, на втором - восстановить естествен­ный кишечный пассаж. К таким способам хирурги­ческого лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и опера­ция Гартмана - формирование одноствольной ко­лостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного ки­шечного пассажа производится через 2—6 мес по­сле нормализации состояния больных.