Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб:

-На смешанную одышку в покое и при физической нагрузке.

-На периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета

-На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.

-На повышение температуры тела до 38,6 ⁰С, повышенную потливость и озноб.

-На общую слабость, недомогание;

-На повышенную утомляемость;

-На снижение работоспособности

Выделены следующие клинические синдромы:

Синдром бронхообструкции:

На основании жалоб на смешанную одышку. Свистящее, шумное дыхание, удлинение фазы выдоха. При перкуссии коробочный звук. При аускультации выслушиваются свистящие хрипы.

Синдром эмфиземы:

На основании жалоб на смешанную одышку при физической нагрузке и в покое, снижение работоспособности. Бочкообразная грудная клетка, розовое лицо. При перкуссии коробочный звук. Ослабление везикулярного дыхания.

Синдром легочной инфильтрации:

На основании жалоб на периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета. На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки. Пальпаторно: усиление голосового дрожания в области нижних отделов правого легкого. Перкуторно: притупление перкуторного звука справа в области от передней до задней подмышечной линии на уровне 6 – 7 м/р. Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии на уровне 6 – 7 м/р справа, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в той же области.

Синдром бронхиального раздражения:

На основании жалоб на периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета.Аускультативно: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне 6 – 7 м/р.

Синдром интоксикации :

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38,6 ⁰С, повышенную потливость и озноб, на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, на снижение работоспособности.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб больного, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.

ХОБЛ- на основании выявленных синдромов, анамнеза, факторов риска: курение в течение 47лет( ИК=28), работа с цементом и лакокрасочными изделиями)

Эмфизематозный тип- на основании выявленного синдрома эмфиземы.

Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение

Пневмония – на основании выявленных синдромов, анамнеза заболевания – острое начало болезни (общая слабость, недомогание, температура тела 38,6 ⁰ С, болезненность в нижней трети грудной клетки на глубине вдоха справа, кашель с отделением мокроты). Выделены факторы риска: работа, связанная с частыми переохлаждениями, курение в течении 30 лет.

Внебольничная - так как заболевание возникло вне стен стационара и не было пребывания в местах, связанных с оказанием медицинской помощи.

Типичная – так как не было условий для возникновения аспираций, нет нарушений иммунно- дефицитного состояния.

Нижней доли правого легкого - на основании объективного исследования: пальпаторно: выявлено усиление голосового дрожания в области нижних отделов правого легкого, перкуторно - притупление перкуторного звука справа в области от передней до задней подмышечной линии на уровне 6 – 7 м/р, и влажные мелкопузырчатые хрипы в этой же области.

На основании жалоб больного, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:

Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.

План дополнительных методов исследования больного

Лабораторные исследования:

1.Цитологическое исследование мокроты – дает информацию о характере воспалительного процесса, его выраженности.

2.Микробиологическое исследование мокроты – позволяет и выявить возбудителя и определить чувствительность к антибиотикам.

3.Анализ крови – можно выявить повышение гематокрита, повышение числа эритроцитов, снижение СОЭ, повышенную вязкость крови.

Инструментальные исследования:

1.Спирометрия и пневмотахометрия – для определения ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МСВ 75-25.

2.Проба с бронхолитиком – для определения обратимости обструкции.

3.Рентген органов грудной полости – для исключения других заболеваний дыхательной системы, а также для подтверждения предварительного диагноза (низкое стояние купола диафрагмы, гипервоздушность легочных полей, инфильтрация стенок бронхов, увеличение ретростернального пространства).

4.КТ – позволяет выявить степень и распространенность эмфиземы, исключить бронхоэктазы и другую патологию легких.

5.ЭКГ – позволяет выявить признаки гипертрофии или перегрузок правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.