Экзантемы в виде эрозий и язв

Эрозии являются последующей стадией превращения пузырьков (пустул), и дифференциальная диагностика их рассмотрена уже в разделе, посвящен­ном дифференцированию пузырьковой экзантемы.

Язвы — это глубокие дефекты кожи, как правило, в области ворот инфек­ции. Наблюдаются они при инфекционных, а также и при других заболеваниях:

Инфекционные

Болезнь кошачьей царапины Клешевой сыпной тиф североазиатскнй Кожно-бубониая форма чумы Кожно-бубонная форма туляремии Кожная форма сибирской язвы Кожный леншманноз зооиозный Кожный лейшмаиноз антропоиозный Марсельская лихорадка Содоку

Другие болезни

Карбункул

Травматические язвы (механическое, термическое, лучевое, химическое повреждение кожи) Трофические язвы (венозная недостаточность, атеро­склероз)

Туберкулез кожи Сифилитическая гумма

Задача инфекциониста прежде всего состоит в том, чтобы дифференциро­вать эти 2 группы болезней, а затем проводить более детальную дифференци­альную диагностику в группе инфекционных заболеваний. Все прочие язвеи-ные поражения кожи характеризуются длительным хроническим течением и протекают без лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. Инфекционные же характеризуются высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации, циклическим течением с относительно быстрым рубцеванием язв. Однако существуют исключения из этого правила, в частности, карбункул протекает относительно остро, может обусловить повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации, а в группе инфекционных болезней оба ва­рианта кожного лейшманиоза протекают без лихорадки и признаков интокси­кации, в то время как язвенный элемент может сохраняться в течение несколь­ких месяцев. В связи с этим при дифференцировании двух групп болезней нужно учитывать отмеченные исключения.

Болезнь кошачьей царапины(доброкачественный лимфоретикулез небак­териальный, регионарный лимфаденит) встречается довольно часто. Для диаг­ностики большое значение имеет факт укуса или царапины, нанесенных кошкой за 1...2 нед до начала болезни. На месте уже зажившей царапины (укуса) по­является гнойничок, после которого формируется небольшая язва (5... 10 мм). Увеличивается регионарный лимфатический узел, повышается температура тела, увеличиваются печень и селезенка. Язва сохраняется 2...3 нед, увеличен­ный лимфатический узел — значительно дольше. В некоторых случаях узел нагнаивается, образуется свищ, из которого выделяется густой гной. Для подтверждения диагноза можно использовать РСК с орнитозным антигеном,

103

хотя у ряда больных эта реакция на всем протяжении болезни может оставать­ся отрицательной. В основном диагностика базируется на эпидемиологических данных и клинической симптоматике.

Клещевые риккетсиозычасто протекают с образованием первичного аффекта в месте укуса клеща. Это небольшая язва, нередко покрытая корич­неватой нли черной коркой. Вокруг язвы (размеры ее чаще 5...10 мм) име­ется зона гиперемии и воспалительной инфильтрации кожи диаметром до 1,5... 2 см. Следует отметить, что подобные язвы на месте укуса клеща формируются и при клещевом энцефалите. По виду язвы ничем не отличаются друг от друга, дифференциальная диагностика осуществляется на основании других клинических проявлений риккетсиозов или по проявлениям энцефалита. Кле­щевые риккетсиозы различаются по месту возникновения: марсельская лихо­радка возможна в районах Средиземного, Черного и Каспийского морей, везикулезный риккетсиоз — в городах на юге Украины, клещевой сыпной тиф Северной Азии — в некоторых областях Сибири. Различаются они и по харак­теру экзантемы. Существуют и специфические лабораторные методы для подтверждения диагноза.

Язвеино-бубонная (кожно-бубоиная) форма чумыможет возникнуть при пребывании в природном очаге чумы (имеются они и в СССР). Для болезни характерны высокая лихорадка, симптомы резко выраженной общей интокси­кации. В месте внедрения микробов-возбудителей быстро развивается мед­ленно заживающая трофическая язва кожи. Помимо язвы отмечается значи­тельное поражение регионарного к ней лимфатического узла (бубон). Уже на 1...2-Й день болезни на месте будущего бубона появляется выраженная локаль­ная болезненность при пальпации, при движении конечностью. В последующие дни лимфатический узел значительно увеличивается (до 4...5 см в диаметре), отмечаются явления периаденита, что обусловливает нечеткие границы бубона, гиперемию, воспалительную инфильтрацию кожи, окружающей подкожной клетчатки, спаянность лимфатических узлов между собой и с кожей. Уже к концу 1-й недели может наступить нагноение бубона. Тяжесть течения и дина­мика развития бубона и определяют возможность дифференцирования этой формы чумы, так как сама язва не имеет существенных отличий от язв при других заболеваниях. При подозрении на чуму обязательно проводят специфи­ческие лабораторные исследования для подтверждения этого диагноза.

Кожно-бубонная форма туляремииразвивается при контактном или транс­миссивном механизме инфицирования. Это обусловливает локализацию язвы на открытых участках кожи (лицо, шея, руки). Язва при туляремии обычно небольших размеров (5... 15 мм) с умеренно выраженными воспалительными изменениями по краям. Температура тела повышена (38...39 °С), однако общее состояние может оставаться относительно удовлетворительным. В области бу­бона болезненность выражена значительно меньше, чем при чуме. Явлений периаденита нет, поэтому контуры увеличенного лимфатического узла четкие, обычно в процесс захвачен один узел, нет спаек с кожей и с соседними лимфа­тическими узлами. Бубон развивается медленно, нагноение отмечается не во всех случаях, если это происходит, то обычно в конце 3-й недели от начала болезни. Обратное развитие бубона (рассасывание, склерозирование) идет медленно, на фоне нормальной температуры тела. При подозрении на туляре­мию самым доступным и простым методом является аллергическая проба с тулярином. В первые дни она может быть отрицательной, со 2-й недели болезни становится положительной. Следует учитывать, что положительная проба с тулярином без динамики может отмечаться у лиц, привитых ранее против туляремии. Используется также реакция агглютинации со специфи­ческим антигеном. Более доказательным является нарастание титра антител в ходе болезни.

104

Кожиая форма сибирской язвыимеет характерные клинические особен­ности, которые позволяют ее надежно дифференцировать от других болезней, протекающих с образованием язв. Локализуется язва в области ворот инфек­ции, чаще это руки, шея, лицо, реже туловище и ноги. Вначале при относитель­но хорошем самочувствии больного появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и язву. От момента появления пятна до развития пустулы проходит всего несколько часов. Отмечается силь­ный зуд в области поражения кожи. Обычно пустула разрушается при рас­чесах, и образуется язва, которая затем покрывается темной коркой. Очень характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. К концу 1-х и на 2-е сутки состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 39...40 °С. Лихорадка держится 5...7 дней. Отторжение струпа происходит через 2...3 нед. Остается рубец. Дифференциальная диагностика кожной формы сибирской язвы основывается на следующих данных: эпиде­миологические предпосылки (контакт с шерстью, шкурами, кожами, щетиной), локализация на лице, руках, наличие темного струпа, отсутствие болевой чув­ствительности, периферический рост за счет образования дочерних пустул. Подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя в материале, взятом с язвы.

Кожный лейшмаииоз зооиозного (сельского) типавстречается в некото­рых районах Туркмении и Узбекистана, а также в ряде стран Африки и Азии. Называют этот вариант иногда остро некротизирующимся, что отражает быст­рую динамику развития язвы. Инкубационный период около 3 нед. На месте язвы вначале возникает бугорок (2...4 мм), который быстро растет, и через не­сколько дней диаметр его становится равным 10...15 мм. В центре бугорка про­исходит некроз, образуется язва 2...4 мм в диаметре с обрывистыми краями. Вокруг язвы заметны инфильтрат и отек кожи. Язва обычно единичная, лока­лизуется чаще на открытых участках кожи. Размеры язвы увеличиваются за счет некроза по краям и достигают 5 см в диаметре и более. Дно язвы покрыто некротическими массами и обильным серозно-гнойным отделяемым, к 3-му месяцу дно язвы очищается, разрастаются грануляции, напоминающие папиллому. После отторжения избытка грануляций остается характерная шероховатая поверхность с островками эпителизации. Процесс заканчивается через 5 мес. На месте язвы остаются рубцы.

Кожный лейшманиоз антропонозного (городского) типаили поздно изъязвляющаяся форма (ашхабадская язва) в СССР в последние годы не встречается и лишь может быть завезена из Африки и Азии. Характеризуется длительным периодом инкубации (3...8 мес и более) и медленным развитием. При хорошем самочувствии больного и нормальной температуре тела на коже, в месте укуса москита, появляется бугорок (2...3 мм в диаметре), который затем очень медленно растет. Через 3...6 мес он покрывается корочкой, при удалении которой видна небольшая язва округлой формы с гладким или мор­щинистым дном, покрытым гнойным налетом. Вокруг язвы наблюдается ин­фильтрат, за счет распада которого размеры язвы постепенно увеличиваются. Края язвы подрытые, отделяемое незначительное. Рубцевание язвы заканчи­вается только через год («годовик» — одно из названий язвы), а иногда через 1,5...2 года. Язвы единичные, располагаются на открытых участках кожи.

Для диагностики кожного лейшманиоза имеют значение эпидемиологи­ческие данные (пребывание в эндемичных районах в соответствующий сезон с учетом продолжительности инкубационного периода), локализация язв, медленный рост, характерный вид язвы. Подтвердить диагноз можно обнару­жением лейшманий в материале, взятом из области краев язв. Это делает­ся прямой микроскопией окрашенных мазков и особых трудностей не представ­ляет.

105

Болезнь укуса крысы (содоку)характеризуется появлением первичного аффекта в виде небольшой язвы в области ворот инфекции (место укуса крысы), отмечается также регионарный лимфаденит. Болезнь начинается остро, повышается температура тела (39...40°С), появляются симптомы об­щей интоксикации. Могут быть повторные волны лихорадки.

Дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей, осо­бое значение имеют факт укуса крысы, локализация язвы в области ворот ин­фекции и регионарный лимфаденит. Диагноз может быть подтвержден бакте­риологически.

При других инфекционных болезнях язвы могут образоваться в резуль­тате распада кожных узлов при различных микозах (актиномикоз, кокцидио-идомикоз и др.), см. раздел о дифференциальной диагностике эритемы в виде узлов.

При проведении дифференциальной диагностики приходится иметь в виду и некоторые неинфекционные болезни, протекающие с образованием язв. Из этих болезней необходимо дифференцировать язвы, возникшие на месте сифи­литических гумм.При этом заболевании вначале в подкожной клетчатке образуется шаровидный узел диаметром 3...4 см, плотновато-эластической консистенции, безболезненный, приподнимающийся над уровнем кожи. Над гуммой кожа вначале не изменена, затем становится розовой, багровой, нако­нец гумма вскрывается, образуя округлую язву. Рубцевание язвы начинается с периферии. Гуммы и язвы при сифилисе обычно единичные. Для подтвержде­ния диагноза проводятся специфические лабораторные исследования (реак­ция Вассермана и др.)-

Туберкулезные язвыимеют истонченные подрытые края, нависающие над дном язвы, под краями располагаются фистулезные ходы, дно язвы покрыто кровоточащими грануляциями; имеются, как правило, и другие проявления туберкулеза.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма)характеризуется ло­кализацией в области подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Вначале пораженные узлы прощупываются в виде плотных, безболезненных шаровид­ных образований в подкожной клетчатке диаметром 1...3 см. Узлов может быть несколько, реже один. Затем узлы спаиваются с кожей, которая приобретает над ними синюшно-багровый цвет, истончается, и, наконец, образуется язва с мягкими подрытыми краями. На дне язвы заметны грануляции желтоватого цвета. Рубцевание происходит медленно. Эта патология наблюдается при на­личии туберкулезного процесса в других органах.

Раковые язвынеправильной формы, с изрытым бугристым дном, твердыми вывороченными краями, болезненны. Характерны метастазы в регионарные лимфатические узлы, чего не бывает при туберкулезе и сифилисе.

Трофические язвырасполагаются обычно на голенях, в области варикоз-но-расширенных вен, протекают без выраженной динамики и без явных прояв­лений инфекционного процесса (лихорадки, симптомов общей интоксикации).

Таким образом, из вторичных морфологических элементов дифференци­ально-диагностическое значение имеют лишь язвы. Другие вторичные изме­нения могут использоваться только в отдельных случаях. Например, гиперпигментация (пигментация) наблюдается после пятнистых элементов сы­пи при кори, но отсутствует при краснухе. Некоторое значение имеет шелуше­ние кожи после исчезновения сыпи (скарлатина, псевдотуберкулез и др.). Наличие рубцов может быть использовано для ретроспективной диагностики перенесенных ранее болезней, сопровождающихся язвенными поражениями (кожный лейшманиоз, сибирская язва и др.).

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней, протекаю­щих с язвами, изложен на схеме 10.

106

Язвы на коже

Высокая лихорадка, симптомы интоксикации

Нет