Система органов кровообращения
Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество: Масалов Сергей Михайлович.
2. Возраст: 41г. (д.р.:12.06.1962 г.).
3. Семейное положение: женат.
4. Пол: мужской.
5. Место жительства: Тверская обл., Калининский р-н, п. Эммаус, ул.
Геологов, 8 кв.85.
6. Место работы: временно не работает.
7. Дата поступления: 27.02.2004 г.
8. Диагноз направившего учреждения: Посттравматическая стриктура
уретры.
Цистостома.
9. Диагноз при поступлении: Посттравматическая стриктура уретры.
Цистостома.
10. Диагноз клинический: Посттравматическая стриктура уретры.
Цистостома.
II. Жалобы при поступлении.
Беспокоит невозможность мочеиспускания.
III. Anamnesis morbi.
В 1999г. травма костей таза с повреждением уретры. Оперирован в урологическом
отделении ОКБ – целостность уретры восстановлена. 1 – 1,5 года назад заметил
ослабление струи мочи, постепенно увеличивалась продолжительность и частота
мочеиспускания. Поводилось периодическое бужирование. В течение последнего
месяца – полная задержка мочеиспускания. Наложена цистостома.
Госпитализирован в ОКБ.
IV. Anamnesis vitae.
В анамнезе ОРВИ, острый бронхит, ожог открытым пламенем (2003г. – проходил
лечение в ожоговом отделении ОКБ, переведен в ОКПБ им. Литвинова).
Генеалогический анамнез не отягощен. Наличие в семье хронических инфекционных
заболеваний (сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция) отрицает. Аллергологический
анамнез не отягощен.
V. Расспрос по органам и системам.
1. Общее состояние.
Жалоб общего характера не предъявляет.
2. Кожа и подкожно-жировая клетчатка.
Изменений кожи подкожно-жировой клетчатки не отмечает.
Лимфатические узлы.
Боли и припухлости в местах расположения лимфоузлов не отмечает.
Опорно-двигательный аппарат.
Болезненность в костях и суставах, их деформации и дефигурации, ограничение
подвижности, опухолевидные образования, утомляемость и мышечную слабость при
ходьбе и физической нагрузке не отмечает.
Система органов дыхания.
Одышка, приступы удушья, затруднения вдоха и выдоха, боль в грудной клетке,
охриплость голоса, кашель, выделение мокроты не беспокоят.
6. Система органов кровообращения.
Боли в области сердца, сердцебиения, перебои и замирания, отеки, тяжесть в
правом подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове отсутствуют.
Утомляемость ног при ходьбе и работе, зябкость, онемение пальцев кистей и
стоп не отмечает.
Система органов пищеварения.
Ощущение сухости во рту, слюнотечение, кровоточивость десен, затруднение акта
жевания и глотания, проходимости пищи отсутствуют.
Аппетит не нарушен, изжога, тошнота, отрыжка, рвота не беспокоят. Боль в
области пупка, других отделах живота, урчание, вздутие живота не беспокоят.
Мочеполовая система.
Отеки и боли в поясничной области отсутствуют.
Эндокринная система.
Жалоб, указывающих на патологию щитовидной железы, гипофиза, паращитовидных
желез, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы и половых
желез не предъявляет.
10. Нервная система и органы чувств. Головные боли, головокружения,
изменения памяти и сна не беспокоят.
VI. Объективное исследование.
Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Внешний вид соответствует паспортным данным. Телосложение правильное. Тип
конституции – нормостенический. Масса тела » 80 кг. Рост » 177 см.
Температура тела 36,6°С.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски с матовым
оттенком, рисунок кожи сохранен, тургор и эластичность в норме, сало- и
потоотделение не нарушено, состояние волос и ногтей не изменено. Дермографизм
розовый, скрытый период - 15 с, явный - около 1,5 мин, локализованный, не
возвышается над уровнем кожи. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет.
Лимфатические узлы.
Подчелюстные лимфоузлы до 1 см в диаметре плотно-эластичной консистенции, не
спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, при пальпации
подвижны. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная масса развита умеренно, симметрична. Тонус мышц нормальный, при
пальпации безболезненны.
Конфигурация суставов правильная, кожные покровы над суставами не изменены.
При активных движениях и пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных
движений полный.
Кости правильных очертаний. Пальпаторно безболезнны.
Система органов дыхания.
Форма носа правильная. Носовое дыхание свободное. Крылья носа в акте дыхания
не участвуют.
Гортань правильной формы, естественного положения, при пальпации
безболезненна, умеренно подвижна.
Форма грудной клетки правильная нормостеническая. В акте дыхания принимают
участие обе половины. Дыхание ритмичное, ЧДД = 16-18 в минуту. Пальпаторно
грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание сохранено.
При сравнительной перкуссии – ясный легочный звук со всей поверхности
легочных полей. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Бронхофония без особенностей.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосуды шеи визуально без изменений. Пульс нормального
наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. ЧСС = 100 ударов в минуту. АД
= 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца без особенностей. Тоны сердца ясные,
ритмичные.