Хирургическое лечение панкреонекроза

Показанием к операции при панкреонекрозе яв­ляется:

— Инфицированный панкреонекроз и/или панкре-
атогенный абсцесс, септическая флегмона заб­
рюшинной клетчатки, гнойный перитонит неза­
висимо от степени полиорганных нарушений.

— Стойкая или прогрессирующая аолиорганная
недостаточность, несмотря на комплексную ин­
тенсивную консервативную терапию в течение
1-3 суток, что свидетельтвует об обширном не­
крозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высо­
ком риске развития панкреатогенной инфекции.

Оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распростра­ненность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение не­кроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных систем­ных осложнений.

Панкреатогенный (ферментативный, антибакте­риальный) перитонит является показанием к лапаро­скопической санации и дренированию брюшной поло­сти.

В настоящее время используют три основных ме­тода дренирующих операций при панкреонекрозе,ко­торые обеспечивают различные условия для дренирова­ния забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба (распространенности) и ха­рактера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и ор­ганов брюшной полости.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наруж­ного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предпо­лагает выбор определенных тактических режимов пов­торных вмешательств:

— программируемых ревизий и санаций всех зон
некротической деструкции и инфицирования
в различных отделах забрюшинного простран­
ства («по программе»);

— неотложных и вынужденных повторных вмеша­
тельств («по требованию») вследствие имею­
щихся или развившихся осложнений (продол­
жающаяся секреция, неадекватное дренирова­
ние, кровотечение и т. д.) в динамике патомор-
фологической трансформации зон
некроза/инфекции в забрюшинном простран­
стве и брюшной полости.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

— «Закрытый».

— «Открытый».

— «Полуоткрытый».

«Закрытый» методдренирующих операций вклю­чает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целост­ности сальниковой сумки и брюшной полости.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программи­руемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет 2 основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом (распро­страненностью) и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

— панкреатооментобурсостомию + люмботомию;

— панкреатооментобурсостомию + лапаростомию.
Основными показаниями к «открытому» методу

дренирования забрюшинного пространства являются:

— крупномасштабные формы панкреонекроза в со­
четании с поражением забрюшинной клетчатки;

— инфицированный панкреонекроз и панкреато­
генный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми
формами инфицированного панкреонекроза;

— релапаротомия после неэффективного «закры­
того» или «полуоткрытого» методов дренирова­
ния.

Показанием к панкреатооментобурсостомии + люм-ботомии является инфицированный и стерильный рас­пространенный панкреонекроз в сочетании с поражени­ем парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки.

«Полуоткрытый» методдренирования при панкре­онекрозе предполагает установку трубчатых многопро-светных дренажных конструкций в комбинации с дре­нажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в по-яснично-боковых отделах живота (люмботомия).

ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ

10.9.1. Является ли симптом Воскресенского
признаком панкреатита?

10.9.2. Имеется ли гликемия при остром панкре­
атите с преимущественным поражением
головки поджелудочной железы?

10.9.3. Характерны ли для панкреатита боли
в поясничной области?

Острый панкреатит

10.9.4. Является ли симптом Щеткина-Блюм-
берга патогномоничным признаком пан­
креатита?

10.9.5. При остром панкреатите отечной формы
с преимущественным поражением голов­
ки поджелудочной железы могут быть
следующие изменения:

а) гипергликемия;

б) гипогликемия;

в) увеличение уровня диастазы плазмы кро­
ви;

г) уменьшение уровня диастазы плазмы
крови;

10.9.6. С какими заболеваниями следует диффе­
ренцировать отечную форму острого пан­
креатита?

а) холециститы;

б) аднекситы;

в) базальная пневмония;

г) обострение язвенной болезни;

д) почечная колика;

е) внематочная беременность.

10.9.7. Укажите наиболее тяжелые осложнения
геморрагического панкреонекроза?

а) абсцесс поджелудочной железы;

б) флегмона забрюшинного пространства;

в) постнекротомическая киста поджелу­
дочной железы;

г) панкреатогенный шок;

д) абсцесс Дугласова пространства.

10.9.8. Какой из нижеперечисленных синдромов
не характерен для хронического панкреа­
тита?

а) абдоминальные боли;

б) стеаторея;

в) креаторея;

г) водная диарея;

д) нарушенная толерантность к глюкозе.

10.9.9. У больного при РПХГ обнаружен расши­
ренный главный панкреатический проток
по типу «цепь озер», кальцинаты в прото­
ке. При лабораторном исследовании —
повышен сахар крови, признаки экскре­
торной недостаточности железы (креа-
тостеаторрея). Укажите оптимальный
вид операции:

а) субтотальная резекция железы;

б) панкреатодуоденальная резекция;

в) панкреатоеюностомия;

г) резекция желудка;

д) дуоденоэнтеростомия.

10.9.10. Характер болей при деструктивном пан­
креатите:

а) схваткообразные боли;

б) боль неопределенного характера;

в) боль, вызывающая беспокойство;

г) сильная, постоянная боль;

д) боль отсутствует.

10.9.11. Характерными осложнениями первично­
го хронического панкреатита являются:
а) холедохолитиаз; б) киста, свищи, ре­
гионарная портальная гипертензия; в)
желтуха, сужение двенадцатиперстной
кишки; г) желудочное кровотечение; д)
колит. Выберите правильную комбина­
цию ответов:

а) а, в, г;

б) г,д;

в) б, в;

г) а, г, д;

д) б, г.

10.9.12. Указать формы острого панкреатита.

а) серозная;

б) отечная;

в) геморагический панкреонекроз;

г) флегмонозная;

д) гнойная;

е) жировой некроз;

ж) некротическая.

10.9.13. Перечислить, какие из симптомов отно­
сятся к острому панкреатиту:

а) боли приступообразные в эпигастраль-
ной области;

б) боли опоясывающие в эпигастральной
области;

в) симптом Мейо-Робсона;

г) симптом Бартомье-Михельсона;

д) неукротимая рвота;

е) рвота желчью;

ж) симптом Воскресенского;

з) симптом Керте;
и) симптом Мондора;
к) симптом Кохера.

10.9.14. На 15 сутки у больного с деструктивным
панкреатитом сохраняются выраженные
явления интоксикации, температура тела
39°С, озноб, потливость, лейкоцитоз, ги­
перемия кожи в поясничной области. Ди­
агноз?

а) отечный панкреатит;

б) абсцесс поджелудочной железы;

в) абсцесс сальниковой сумки;

г) гнойный перитонит;

д) забрюшинная флегмона.

10.9.15. Наиболее достоверным подтверждением
панкреатита является:

а) боль опоясывающего характера;

б) коллапс;

в) высокий уровень амилазы (диастазы)
в крови и моче;

г) гипергликемия;

д) жировой характер кала.

10.9.16. Показания для внутривенного форсиро­
ванного диуреза у больного с деструктив­
ным панкреатитом:

а) панкреатогенный перитонит;

б) интоксикация;

Глава 10

в) парез кишечника;

г) болевой синдром;

д) делирий.

10.9.17. Наиболее частая причина смерти при де­
структивном панкреатите в поздние сро­
ки заболевания:

а) гнойные осложнения;

б) желтуха;

в) энцефалопатия;

г) кровотечение;

д) тромбоэмболия легочной артерии.

10.9.18. По клиническому течению различают

легкие, средние, тяжелые и__________

формы острого панкреатита,

10.9.19. Частым симптомом острого панкреатита
является____ иктеричность кожи
и__________ .

10.9.20. Поджелудочная железа вырабатывает ин­
сулин, глюкагон,__________ и калли-

креин.

10.9.21. Принципы лечения геморрагического
панкреонекроза.

10.9.22. Патогенез острого панкреатита.

10.9.23. Вратарь, 22 лет, получил сильный удар
мячом в эпигастральную область. Через
час доставлен в приемный покой в тяже­
лом состоянии. Жалуется на резчайшие
нарастающие боли в эпигастральной
области. Боли постепенно приобрели
опоясывающий характер. Появилось за­
труднение дыхания. Состояние больного
прогрессивно ухудшается. Он бледен.
Выражен акроцианоз. Покрыт липким
потом. Пульс слабого наполнения, 140
ударов в минуту. Живот слегка вздут,
имеется напряжение мышц и резкая бо­
лезненность в эпигастральной области.
Симптом Щеткина-Блюмберга слабо вы­
ражен в эпигастральной области. Пече­
ночная тупость сохранена. Свободная
жидкость в брюшной полости не опреде­
ляется. Эритроцитов в крови 4,5*10¹²/л,
гемоглобина — 140 г/л. Ваш диагноз?
Тактика лечения?

10.9.24. Больного в течение года беспокоят ною­
щие боли в эпигастральной области и на­
личие нечетко пальпируемого, сфериче­
ской формы образования в глубине эпи­
гастральной области размером 15*20 см.
Образование слегка пульсирует, шум над
ним не выслушивается. Окружность жи­
вота постепенно увеличивается. В анам­
незе больного была тяжелая тупая травма
живота, однако оперативное вмешатель­
ство не выполнялось. Общее состояние
удовлетворительное. Диспептических
расстройств, расстройств стула и мочеис­
пускания нет, диастаза мочи 256 ед. В об­
щем клиническом анализе крови и много-

численных биохимических анализах кро­ви патологии не обнаружено. Дуоденаль­ное зондирование без особенностей. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта определя­ется смещение желудка кпереди от обра­зования. Между какими заболеваниями и с помощью каких методов следует про­водить дифференциальный диагноз?

10.9.25. В приемное отделение поступила боль­
ная 52 лет. Накануне обильно поужинала.
Утром ощутила резчайшие боли в эпига­
стральной области опоясывающего ха­
рактера. Появилось затрудненное дыха­
ние, многократная рвота, не дающая
облегчения, слабость, обильное потоотде­
ление. Температура 37°С. Расстройств
мочеиспускания нет. Задержка стула, га­
зы не отходят. Раньше ничем не болела.
Доставлена через 2 часа после начала за­
болевания. При осмотре состояние тяже­
лое, больная бледна, выражен акроциа­
ноз, кожа покрыта холодным потом.
Пульс 140 ударов в минуту, артериальное
давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой,
покрыт белым налетом. Живот участвует
в акте дыхания. Перистальтика вялая. Пе­
ченочная тупость сохранена. Свободная
жидкость в брюшной полости не опреде­
ляется. Живот мягкий при пальпации.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Резкая болезненность в эпигастральной
области. Симптомы Воскресенского
и Мейо-Робсона положительные. Лейко­
цитоз в крови 12,0*10⁹/л. Диастаза мочи
1024 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

10.9.26. У больного после нарушения диеты (ал­
коголь в сочетании с большим количе­
ством острой и жирной пищи) появились
острые боли в эпигастральной области,
с иррадиацией в позвоночник, слабость,
тошнота, частая рвота с желчью. Госпита­
лизирован через 2 часа с момента начала
заболевания. Общее состояние средней
тяжести. Температура тела до 37,4°С,
пульс 95 ударов в минуту, язык обложен
серо-желтым налетом. Живот умеренно
вздут в эпигастрии, там же определяется
локальная болезненность и ригидность
брюшных мышц. Патологических образо­
ваний не найдено. Симптом Щеткина-
Блюмберга слабоположителен, симпто­
мы Воскресенского и Мейо-Робсона по­
ложительны. Лейкоциты крови —
9,6*10⁹/л, диастаза крови 1028 ед. Обос­
новать диагноз больного. С какими забо­
леваниями необходимо проводить диф­
ференциальный диагноз? В чем сущность
морфологических изменений у больного

Острый панкреатит

в брюшной полости? Какова тактика ле­чения больного и показания к операции?

10.9.27. Больной, 42 лет, поступил через 4 часа от момента заболевания с резкими болями в животе в состоянии средней тяжести и наличием перитонеалъных признаков. С подозрением на перфоративную язву желудка экстренно госпитализирован. При ревизии органов брюшной полости перфоративного отверстия на передней стенке не найдено, при вскрытии желу-дочно-ободочной связки обнаружено умеренное количество выпота в сальной сумке, сальник отечен, гиперемирован, имеются мелкоочаговые пятна по типу «стеариновых». Поджелудочная железа отечна, стекловидного характера с участ­ками синюшного цвета в области голов­ки. Других изменений нет. Какой интрао-перационный диагноз? Какие дополни­тельные исследования необходимо было провести до операции для уточнения ди­агноза? Как следует закончить опера­цию? Какие мероприятия необходимы в послеоперационном периоде?

10.9.28 У больной, 60 лет, при поступлении жа­лобы на опоясывающие боли в эпига-стральной области, многократную рвоту пищей и желчью. При пальпации болез­ненность в эпигастральной области с раз­дражением брюшины. Тахикардия. Лей­коциты крови 10,0*10⁹/л, амилаза мочи 1024 ед., крови — 80 ед. На рентгенограм­ме — пневматизация поперечной ободоч­ной кишки. Ваш диагноз?

а) острый панкреатит;

б) обострение язвенной болезни;

в) острый гастрит;

г) острый холецистит;

д) острая кишечная непроходимость.
10.9.29. У больного, 20 лет, клиническая картина

острого панкреатита, но нельзя исклю­чить прободную язву желудка. Решено выполнить диагностическую лапароско­пию. Выберите достоверный лапароско­пический признак деструктивного пан­креатита:

а) пневматизация кишечника;

б) гиперемия брюшины;

в) отек большого сальника;

г) наличие желудочного содержимого
в брюшной полости;

д) бляшки стеатонекроза на брюшине.

10.10. ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ВЫРАБОТКИ
УМЕНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫ­
КОВ

10.10.1. Отработать методики обследования боль­
ного острым панкреатитом, обратить вни­
мание на проведение пальпации живота
с выявлением симптомов Щеткина, Вос­
кресенского, Ортнера, Мейо-Робсона,
Пастернацкого.

10.10.2. Освоить методику пальцевого исследова­
ния прямой кишки и интерпретацию
определяемых изменений.

10.10.3. Ознакомиться с методикой проведения
лечебного плазмафереза, форсированно­
го диуреза, инфузионной терапии при ос­
тром панкреатите.

10.10.4. Принять участие в выполнении паране-
фральной новокаиновой блокады, опера­
ции у больного острым панкреатитом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акжигитов Г. Н. Острый панкреатит. — Москва, 1974.

2. Альперович В. И., Соловьев М. М. Очерки ио неотложной
хирургии живота. — Томск, 1976. — Стр. 63-67.

3. Вискунов В. Г. Панкреонекрозы. — Новосибирск, 1995. —
257 с.

4. Винник Ю. С. Острый панкреатит, вопросы патогенеза,
клиники и лечения. — Зеленогорск, 1997. — 208 с.

5. Гласкина В. М. Острый панкреатит. - Ленинград, 1972.

6. Дащевкер В. М. Острый панкреатит (клиника, диагности­
ка, лечение). — Киев, 1982.

7. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат­
лас). — Барнаул, 1977.

8. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Т. 3. — Ростов,
1976. - Стр. 195-259.

9. Савельев В. С, Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкре­
атит. - Москва, 1983.

10. Савельев В. С. Руководство ио неотложной хирургии ор­
ганов брюшной полости. — Москва, 1976.

11. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения подже­
лудочной железы. — Ленинград, 1982.

12. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатоло-
гия. Справочник для врачей. — Санкт-Петербург, 1994. —
416 с.

13. Чаплинский А. И., Гнатышак В. В. Острый панкреатит. —
Москва, 1972.

14. Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хи­
рургическое лечение. — Москва, 1970.

15. Шелагуров А. А. Панкреатиты. — Москва, 1967.

16. Шелагуров А. А. Клиника рака поджелудочной железы. —
Москва, 1965.

Глава 9

ХОЛЕЦИСТИТ

9.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Холецистит — чрезвычайно частое заболевание. Ос­трый холецистит по частоте занимает второе место сре­ди острых заболеваний органов брюшной полости и со­ставляет примерно 10% от этой патологии. Среди боль­ных холециститом 70-80% составляют женщины. С уве­личением продолжительности жизни населения нарастает частота холецистита у лиц пожилого и стар­ческого возраста, который у них протекает особенно тя­жело. Результаты лечения холецистита до настоящего времени остаются недостаточно хорошими, что связано с неполным знанием этиологии и патогенеза, трудно­стями диагностики, индивидуальными особенностями течения заболевания, отсутствием точных объективныъ критериев для определения лечебной тактики. За по­следние годы результаты лечения существенно не изме­нились.

ЦЕЛЬ

Изучить причины и патогенез развития острого холецистита, желчнокаменной болезни, рост холецис-тэктомического синдрома, их клиническую симптома­тику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение.

ЗАДАЧИ

Понимать: причины и механизм развития холецис­титов, основные патофизиологические сдвиги в орга­низме, морфологическую и патофизиологическую об­условленность клинической симптоматики и лечебной тактики.

Знать: клиническую анатомию и физиологию желч­ного пузыря и внепеченочных желчных протоков, функциональные и анатомо-топографические взаимо­отношения желчного пузыря с желудком, двенадцати­перстной кишкой, поджелудочной железой, печенью, этиологию и патогенез заболеваний, их классифика­цию, клиническую симптоматику, взаимосвязь клини-

ческой картины с различными формами процесса, мето­ды лабораторного, рентгенологического и инструмен­тального обследования, дифференциальную диагности­ку, тактику при различных формах заболевания, прин­ципы консервативного и методы оперативного лечения, постхолецистэктомический синдром.

Уметь: обследовать больных с холециститами, выяв­лять основные клинические синдромы и правильно ин­терпретировать результаты дополнительного исследо­вания, обосновывать диагноз и проводить дифферен­циальный диагноз, определять лечебную тактику, осу­ществлять консервативное лечение и ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периодах, заполнять историю болезни.

9.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО
СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ­
ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
КУРСАХ

9.4.1. Клиническая анатомия жалчевыводящих
путей.

9.4.2. Клиническая физиология желчеотделе­
ния, желчевыводяцих путей, пигментный
обмен.

9.4.3. Патофизиология желтух.

9.4.4. Виды оперативных вмешательств на
желчном пузыре и протоках.

9.4.5. Влияние фармакологических средств на
состояние желчного пузыря и протоков.

9.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ:

9.5.1. Классификация острого холецистита.

9.5.2. Этиопатогенез острого холецистита.

9.5.3. Патологоанатомические формы острого
холецистита.

9.5.4. Патогенез острого холецистита.

9.5.5. Клиника катарального холецистита.

9.5.6. Клиника деструктивного холецистита.

Холецистит

9.5.7. Специфические симптомы острого холе­
цистита.

9.5.8. Осложнения острого холецистита.

9.5.9. Пути возникновения перитонита при хо­
лецистите.

9.5.10. Признаки механической желтухи.

9.5.11. Патогенез механической желтухи при хо­
лецистите.

9.5.12. Дифференциальная диагностика механи­
ческой и паренхиматозной желтух по
данным биохимических анализов.

9.5.13. Дифференциальная диагностика острого
холецистита с другими заболеваниями
органов брюшной полости.

9.5.14. Дифференциальная диагностика желч­
ной и почечной колики.

9.5.15. Дифференциальная диагностика холе­
цистита с заболеваниями органов груд­
ной пелости.

9.5.16. Дифференциальная диагностика острого,
осложненного желтухой, холецистита от
других заболеваний, сопровождающихся
механической желтухой.

9.5.17. Показания к оперативному лечению при
остром холецистите.

9.5.18. Принципы консервативного лечения ос­
трого холецистита.

9.5.19. Обоснование консервативной тактики
при остром катаральном холецистите.

9.5.20. Объем операции при остром холецисти­
те.

9.5.21. Методы рентгенологической диагности­
ки холецистита.

9.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕР­ЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

9.6.1. Общие сведения.

9.6.1. Клиническая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей.

9.6.3. Клиническая физиология желчного пу­
зыря и внепеченочных желчных путей,
желчеобразования и желчевыделения.

9.6.4. Патофизиология и клиническая биохи­
мия пигментного обмена, желчи, меха­
низмы образования камней.

9.6.5. Классификация холециститов по тече­
нию.

9.6.6. Острый холецистит, понятие.

9.6.6.1. Классификация острого холецистита
(катаральный, деструктивный
и осложненные формы в зависимости
от наличия камней).

9.6.6.2. Этиология и патогенез (роль инфек­
ции, нарушения пассажа желчи, нару­
шения обмена веществ, камней, сен­
сибилизация организма, значение
предрасполагающих факторов: анато-
мо-функциональных, наследствен-

ных, гиподинамии, беременности; пу­ти инфицирования желчного пузыря и заболевания, способствующие ин­фицированию желчных путей и нару­шению их функции.

9.6.6.3. Патологическая анатомия.
9.6.6.3.1. Катаральный холецистит (камен­
ный или бескаменный, первичный
или обостроение хронического).

9.6.63.2. Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный).

9.6.633- Осложненный холецистит (ок-клюзионный, прободной с явления­ми перитонита, с поражением желчных протоков, холецисто-панкреатит, желчный перито­нит).

9.6.6.4. Клиническая симптоматика и основ­
ные синдромы.

9.6.6.5. Взаимосвязь клинической картины
и форм острого холецистита.

9.6.6.6. Дополнительные методы исследова­
ния.

9.6.6.7. Инструментальные методы диагно­
стики.

9.6.6.8. Дифференциальный диагноз (с дру­
гими острыми заболеваниями органов
брюшной полости, почечной коликой,
плевропневмонией, ИБС, пищевой
токсикоинфекцией).

9.6.6.9. Лечебная тактика.

9.6.6.10. Догоспитальная помощь.

9.6.6.11. Принципы консервативного лечения.

9.6.6.12. Методы хиирургического лечения
и специальные методы исследования
во время операции.

9.6.7. Хронический холецистит. Желчнокамен­
ная болезнь.

9.6.7.1. Классификация (в зависимости от на­
личия камней, холестаза, течения,
осложнений).

9.6.7.2. Этиологя и патогенез.

9.6.7.3 Патологическая анатомия различных форм заболевания.

9.6.7.4. Клиническая симптоматика и основ­
ные синдромы.

9.6.7.5. Лабораторные исследования.

9.6.7.6. Инструментальные, рентгенологиче­
ские, радионуклидные методы иссле­
дования.

9.6.7.7 Дифференциальная диагностика с хроническими хирургическими за­болеваниями органов брюшной поло­сти, забрюшинного пространства, ИБС).

9.6.7.8. Принципы лечения.

9.6.7.9. Методы оперативного лечения.

9.6.8. Постхолецистэктомический синдром.
Понятие.

Глава 9

9.6.8.1. Причины и механизм развития.

9.6.8.2. Классификация.

9.6.8.3. Клиническая симптоматика.

9.6.8.4. Рентгенологические, эндоскопиче­
ские методы диагностики.

9.6.8.5. Принципы консервативного и опера­
тивного лечения.

9.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортных данных обращают внимание на воз­раст и пол больных.

ЖАЛОБЫ.Обращают внимание на доминирова­ние болевого саддрома, характер болей, их иррадиацию, периодичность, интенсивность. Выяснить наличие дис-пептических расстройств и характер функциональных отправлений. Определить симптомы воспалительной интоксикации. Детально проанализировать жалобы, выяснить их патогенетическое значение. Поставить предварительный диагноз (характер процесса, локали­зацию, форму).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯОтразить начало за­болевания (острое, постепенное). Характер ведущих симптомов, их динамику до момента курации, эффек­тивность лечебных мероприятий. Произвести выводы из анамнеза, уточнить предварительный диагноз.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Выявить факторы наслед­ственности, характер питания, перенесенные общие и местные заболевания. Обсудить выводы для предста­вления об этиологии заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕПроводить по принятой в клинике методике. Обратить внимание на степень питания больного, окраску кожи и слизи­стых оболочек (желтуха, расчесы, «печеночные ладо­ни»). Детально обследовать все системы и органы для уточнения их связи с основным процессом.

Локальный статус: исследовать полость рта, цвет, форму живота, его участие в дыхании. Провести по­слойную пальпацию живота, оценить состояние кожи (температура, влажность, зоны гиперестезии), подкож­ной клетчатки (инфильтраты, грыжевые выпячивания), мышц (тонус, ригидность, напряжение), выявить ряд других признаков. Пропальпировать внутренние орга­ны, особое внимание обратить на печень, желчный пу­зырь, область желудка, толстой кишки, почек. Провести перкуссию и аускультацию органов живота, пальцевое исследование прямой киши. Проанализировать резуль­таты, сгруппировать выводы, дополнить предваритель­ный диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ.Составить план дополнительных диагностиче­ских тестов. Проанализировать их результаты. Обяза­тельно исследовать общий анализ крови, мочи, билиру­бин, протромбин, остаточный азот, сахар крови, ACT, АЛТ, диастазу, холестерин. Целесообразны: дуоденаль-

ное, желудочное зондирование, ФГС, холецистохолан-гиография. Студенту необходимо определить их кон­кретные диагностические возможности вообще и у кон­кретных больных в частности.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.Необходимо в ло гической последовательности суммировать диагности­ческие выводы по всем этапам исследования, сформу­лировать клинический диагноз (в развернутом виде).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.Необхо­димо дифференцировать острый холецистит с острыми заболеваниями органов груди и живота, имеющими сходную клиническую симптоматику. Проводить диф­ференциальный диагноз следует последовательно по ведущим жалобам, анамнезу, объективным и дополни­тельным данным, определяя достоверную степень их различий при внешнем сходстве признаков (острый ап­пендицит, перфоративная язва, острая кишечная непро­ходимость, почечная колика, инфаркт миокарда, острая пневмония и т.д.).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.На основе общих представлений об этиологии и патогенезе острого холе­цистита необходимо определить механизмы развития заболевания, проанализировать патофизиологическую сущность ведущих симптомов и синдромов острого хо­лецистита (боль, непроходимость желчных путей, дис­функция, интоксикация).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ.Следует представить мак­ро- и микроскопические изменения в желчевьшодящих путях и желчном пузыре на основе клинических выво­дов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнитель­ным данным. Сопоставить и суммировать эти предста­вления для окончательной морфологической характе­ристики заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ.На базе знаний основных методов кон­сервативного и оперативного лечения острого холецис­тита студенты должны научиться определять тактику и структуру основных лечебных мероприятий у кон­кретного больного острым холециститом. Студенты должны знать критерии определения преимущественно оперативной, консервативной или сочетанной тактики лечения. Необходимо определить конкретные сроки операции (экстренная, срочная, ранняя отсроченная) и характер предоперационной подготовки. Особое вни­мание уделить типу и объему оперативного вмешатель­ства (холецистостомия, холецистэктомия, дренирова­ние желчных протоков и т. д.), определить конкретные моменты оперативной техники в зависимости от анато­мических и патоморфологических вариантов заболева­ния.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД- тактика ведения, основные лечебные мероприятия по профи­лактике и лечению осложнений. Определить прогноз для жизни, заболевания, трудоспособности курируемо-

Холецистит

го больного. Уметь составить программу реабилита­ционных мероприятий.

9.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Желчнокаменная болезнь

9.8.1.1. Этиология и патогенез