Критерии диагностики ИЭ
В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили Duke-критерии диагностики ИЭ, разработанные специалистами Университета Дюка (США), 2000.
Большие критерии:
1. Положительная гемокультура:наличие типичных для ИЭ возбудители в 2 и более пробах крови, взятых с интервалом 12 часов, или в 3 и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа.
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:подвижные вегетации на створках, прилегающих участках или на имплантированных клапанах, абсцесс фиброзного кольца, появление клапанной регургитации или при гистологическом исследовании вегетаций,эмболов.
Малые критерии:
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадкавыше 38о.
3.Сосудистые симптомы: тромбоэмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, геморрагии.
4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Положительная гемокультура, не соответствующая большому критерию.
6. Эхокардиографические изменения, не соответствующие большому критерию (утолщение клапанных створок и др.).
7. Характерные изменения общего и биохимического анализов крови.
Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют:
· 2 больших критерия или
· 1 большой и 3 малых критерия или
· 5 малых критериев.
Дифференциальный диагнозпроводится с: острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, системными васкулитами.
У пожилых больных частой “маской” ИЭ являются злокачественные новообразования и инфекции мочевыводящих путей.
Принципы лечения:
Лечение больного ИЭ проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов (М.А.Гуревич с соавт.):
· Лечение должно быть этиотропным с учетом возбудителя болезни.
· Для лечения применяют антибактериальные средства бактерицидного действия.
· Терапия должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции – не менее 4-х недель, при стафилококковой инфекции – не менее 6-х недель, при грамотрицательной флоре – не менее 8-х недель.
· Для создания высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и в глубине вегетаций предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков.
· Антибактериальная терапия прекращается при следующих эффектах: полная нормализация температуры тела, нормализация лабораторных показателей, отрицательные результаты бактериологического исследования крови, исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
· При нарастании признаков иммунопатологических реакций (развитие гломерулонефрита и др.) целесообразно применение глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 15–20 мг в сутки), НПВС, антиагрегантов, гипериммунной плазмы, иммуноглобулина нормального человеческого, плазмафереза, УФО крови и др.
· При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель показано хирургическое лечение.
Антибактериальная терапияначинается сразу же после взятия крови для бактериологического исследования.
Несмотря на появлениев последнее время высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия, лечение ИЭ остается чрезвычайно трудной задачей в связи с появлением высоковирулентных штаммов возбудителей, резистентных к антибактериальной терапии, снижением иммунологической реактивности больных. К наиболее часто используемым для лечения ИЭ антибиотикам с бактерицидным действием относятся:
· ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий – β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы);
· ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);
· ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).
Выбор препаратов определяется видом выявленного возбудителя. До идентификации возбудителя ИЭ проводится эмпирическая антибактериальная терапия, включающая внутривенные инъекции бензилпенициллина по 2 –4 млн. ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином в дозе по 80 мг 3–4 раза в сутки не более 8 дней. Второй схемой эмпирической терапии ИЭ может быть сочетание инъекций ампиокса по 2 г внутривенно 6 раз в сутки и гентамицина по 80 мг 3–4 раза в сутки. Указанные схемы являются достаточно эффективными при наиболее часто встречающихся стрептококковых ИЭ.
При уточнении возбудителя выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему инфекционного агента.
При стрептококковых ИЭ применяются, кроме уже названных, следующие антибактериальные препараты:
1. Цефазолин – по 2 г внутривенно 3 раза в сутки в течение 4 недель.
2. Цефтриаксон по 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4 недель.
3. Цефтриаксон по 2 г внутривенно 1 раз в сутки 2 недели + гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель.
3. Ванкомицин (при аллергии к пенициллинам) по 1 г 2 раза в сутки в течение 4 недель.
При пенициллиноустойчивой стрептококковой гемокультуре бензилпенициллин или цефтриаксон обязательно комбинируют с гентамицином или назначают ванкомицин до 6 недель.
При энтерококковых ИЭназначают следующие препараты:
1. Бензилпенициллин по 4–5 млн ЕД 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки не более 8 – 10 дней недель из-за его высокой нефро- и ототоксичности..
2. Ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
3. Ампицилин по 2 г внутривенно 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
При стафилококковых ИЭназначают:
1. Оксациллин по 2 г 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
2. Цефазолин по 2 г 3 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
3. Цефотаксим по 2 г 3 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
4. Тиенам по 0,5 4 раза в сутки (4–6 недель).
5. Ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки (4–6 недель).
При грамотрицательной гемокультуре назначают:
1.Цефалоспорины III поколения (4–6 недель) + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки 10–14 дней.
2.Тиенам по 0,5 4 раза в сутки (4–6 недель) + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки 10–14 дней.
3. Ципрофлоксацин по 400 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 4 недель
При ИЭ, вызванном патогенными грибами:
Амфотерицин В 1 мг/кг 1 раз в сутки + флуконазол 400 мг 1 раз в сутки (4–6 недель).
Хирургическое лечениепроводится у 1/3 больных после 4 недельной антибактериальной подготовки. Во время операции производят механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибактериальной терапией или осуществляют протезирование пораженного клапана. Показаниями к хирургическому лечению являются:
· Перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности.
· Артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии из-за высокого риска повторных эмболий.
· Абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца из-за неэффективности консервативного лечения.
· Грибковый эндокардит, который без оперативного вмешательства приводит к 100% летальности.
· Инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой.
· Крупные вегетации более (10 мм).
· Неэффективность антибактериальной терапии в течение 3–4 недель (сохранение лихорадки и др.).
Профилактика ИЭ:
Профилактика ИЭ проводится у лиц с повышенным риском возникновения заболевания. По данным Американской кардиологической ассоциации (1977) различают степени риска возникновения болезни:
| Высокий риск | Умеренный риск |
| Аортальный порок сердца | Асимметричная ГКМП (субаортальный стеноз) |
| Коарктация аорты | Аортальный склероз с обюызвествлением |
| Митральная недостаточность | Пролапс митрального клапана с регургитацией |
| Открытый артериальный проток | Инфекционный эндокардит в анамнезе |
| Искусственный клапан | Пороки трехстворчатого клапана |
| Дефект МЖП | Пороки клапана легочной артерии |
| Синдром Марфана | Внутрисердечные неклапанные протезы |
| Митральный стеноз | |
| Тромбоэндокардит | |
| Постинфарктная аневризма | |
| Имплантированные электрокардиостимуляторы |
При стоматологических и ЛОР-манипуляциях, сопровождающихся кровотечением, пациентам назначают внутрь 2 г амоксициллина за 1 час до начала процедуры с целью профилактики стрептококкового ИЭ. При аллергии на пенициллин назначают 0,6 г клиндамицина за 1 час до начала процедуры.
С целью профилактики энтерококкового ИЭ при желудочно-кишечных и урологических вмешательствах вводят 2 г ампициллина внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг внутримышечно и амоксициллином по 1,5 г внутрь. При аллергии к пенициллину вводят ванкомицин внутривенно за 30 минут до начала вмешательства.
Прогноз
Зависит от возбудителя болезни. Летальность при стрептококковой этиологии ИЭ составляет 10 – 20%, при других – до 90%. Возможны рецидивы болезни: ранние – в течение первых 2–3 месяцев после лечения и поздние – в срок от 2–3 до 12 месяцев или повторное развитие ИЭ – через 1 год и более.
Выздоровление устанавливается через 1 год после окончания лечения, если температура тела больного и СОЭ были стабильно нормальными, а гемокультура – отрицательной.