Система мочеотделения
Исследования почек:
Отрицательный симптом поколачивания справа и слева.
Почки не пальпируются.
Суточный диурез - 1,3 л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Исследование мочевого пузыря:
Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.
Эндокринная система.
Патологии со стороны органов эндокринной системы не выявленно.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервно – психическая сфера.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение неустойчивое, бывают эпизоды резкой смены настроения, которые как правило, связаны с изменением погоды. Легко возбудима. Поведение адекватное.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, наличия у пациента вредных привычек (курение), из данных анамнеза заболевания можно поставить диагноз: первичный хронический бронхит, обструктивный.
Хронический бронхит осложнен бронхиальной астмой, за наличие которой свидетельствуют жалобы пациента на приступы ночного удушья 1-3 раза в месяц, длительностью до 30 минут, купирующиеся в\в введением эуфиллина: наличие у больного аллергических реакций на различные парфюмерные вещества и тополиный пух; анамнез заболевания.
План обследования.
1. Лабораторные методы исследования:
· Клинический анализ крови
· Общий анализ мочи
· Газовый состав крови
2. Инструментальные методы исследования:
· КТ органов грудной клетки
· УЗИ органов брюшной полости
· ЭХО - КГ
· Пневмотахография
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные исследования крови.
Общий анализ крови.
Лейкоциты 10,39 * 10 9/л
Нейтрофилы 74,13 %
Лимфоциты 17,84 %
Моноциты 6,35 %
Эозинофилы 1,03 %
Базофилы 0,65 %
Эритроциты 5,361 * 10 12/л
Гемоглобин 157,9 г/л
Гематокрит 46,12 %
Mev 90,30 fh
Mch 29,08 pg
Mchc 32,19 g/dh
Тромбоциты 213,8 * 10 9/л
Цветовой показатель 0,88
СОЭ 15 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
П 1
С 70
Э 2
Л 22
М 5
Газовый состав крови
| Показатель | 29\11 | 30\11 | Ед.измерения |
| Baro | 757,6 | 762,2 | mmHg |
| T Hb A | 12,0 | 12,0 | g\dl |
| T*C | 37,6 | *C | |
| pH | 7,418 | 7,407 | |
| pCO | 46,1 | 48,2 | mmHg |
| BE | 4,5 | 4,7 | mmol\l |
| BEec | 5,3 | 5,7 | |
| BB | 51,3 | 51,5 | |
| HCO | 29,8 | 30,3 | |
| PO | 48,0 | 70,4 | mmHg |
| O sat | 84,8 | 94,2 | % |
Лабораторные исследования мочи.
Общий анализ мочи.
Количество 150 мл
Цвет бледно-желтый
Реакция pH 8,0
Плотность 1003
Прозрачность полная
Белок нет
Сахар нет
Ацетон следы
Желчные кислоты отрицат.
Уробилин N
Осадок
Эпителий клеточный плоский умеренное количество
Лейкоциты 01 в поле зрения
Эритроциты 001 в поле зрения
Соли оксалаты немного
Слизь немного
Бактерии немного
Инструментальные методы исследования.
КТ органов грудной полости.
Исследование выполнено по программе 7\7 мм и методике высокого разрешения 1\10 мм.
Во всех отделах правого легкого определяется диффузная мелкоочаговая диссеминация, множественные цилиндрические и кистозные бронхоэктазы с преимущественным поражением базальных сегментов и множественными участками фиброза. В верхушке правого легкого на фоне фиброза визуализируются эмфизематозные буллы диаметром 10 – 24 мм.
Мелкоочаговая диссеминация и множественные бронхоэктазы, но выраженные в меньшей степени, определяются также во всех отделах левого легкого.
Просветы крупных бронхов свободны.
В средостении имеются множественные мелкие лимфоузлы, в субаортальной области и в корне легких (обоих) – обызвествленные лимфоузлы.
Заключение: КТ – картина может соответствовать диссеминированному туберкулезу с преимущественным поражением правого легкого, с наличием бронхо – и бронхиолоэктазов, хроническому бронхиту, бронхиолиту.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень увеличена (передне – задний размер левой доли 92 мм, правой доли – 174 мм). Контуры ровные, паренхима гомогенна, повышенной эхогенности.
Протоки не расширены.
Желчный пузырь не увеличен, перегиб ближе к шейки. Стенки уплотнены; на передней стенке, ближе к шейке, холестериновый полип 2 мм в диаметре; камней нет.
Поджелудочная железа видна сегментарно (метеоризм) диффузно гиперэхогенна.
Селезенка не увеличена.
Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима до 17 мм, синусы не расширены, камней нет.
ЭХО – КГ
Эхолокация кромки неудовлетворительна, возможна только из эпигастрального доступа. Визуально полости сердца не расширены, стенки левого желудочка неутолщены, о зонах гипокинезии судить не представляется возможным из-за плохой визуализации. Свободная стенка правого желудочка гипертрофированна. Клапаны не изменены. Аорта утолщена. Легочные артерии не визуализируются.
При ДИБ – снижение функции диастолического расслабления миокарда.
Пневмотахография
| Ан. | Pred | Maes | % |
| FVC | 4,30 | 1,62 | |
| FlV1 | 3,37 | 0,68 | |
| FEV1\FVC% | |||
| PEF | |||
| FEF 25-75 % | 3,49 | 0,35 | |
| FEF 25 % | 7,45 | 0,65 | |
| FEF 50 % | 4,48 | 0,37 | |
| FEF 75 % | 1,69 | 0,24 |
Клинический диагноз и его обоснование.
Первичный обструктивный хронический бронхит тяжелого течения.
Бронхиальная астма в стадии стихающего обострения, тяжелого течения.