Флебосклерообл итерация

Строго говоря, склерооблитерация является хи­рургической процедурой, поскольку это инвазив-ная манипуляция с эффектом, равнозначным уда­лению варикозных вен. Пожалуй, никакой другой метод не вызывал столько дискуссий именно среди хирургов. Отношение к склеротерапии менялось от полного отрицания целесообразности ее при­менения (Всемирный хирургический конгресс в Лионе, 1894 г.) до признания едва ли не единствен­ным эффективным способом элиминации вари-козно трансформированных вен (Дж. Феган, 1967).

На сегодняшний день флебосклерооблитерация является неотъемлемой частью лечебного арсена­ла флебологов. Конечно, по радикальности она не может конкурировать с хирургией. Вместе с тем во многих ситуациях миниинвазивность склеротера­пии обеспечивает ей безусловный приоритет. Это стало возможным благодаря двум обстоятельствам. Во-первых, накопление и обобщение громадного мирового опыта применения склерооблитерации позволило достаточно четко определить ее воз­можности, выработать оптимальные показания. Во-вторых, совершенствование склерозирующих средств привело к появлению высокоэффектив­ных препаратов с минимальным набором побоч­ных реакций. Помимо этого, разработан целый ряд аксессуаров (специальные иглы, подушечки для ло­кальной компрессии и т.д.), которые обеспечивают высокий технический уровень выполнения проце­дуры.

Принципиальным положением для российской школы флебологов является то, что склеротерапия при варикозной болезни должна применяться только при отсутствии патологических вено-ве­нозных сбросов. Исходя из этого, клиническими ситуациями, в которых возможно проведение скле­розирования ЯВЛЯЮТСЯ:

• ретикулярный (внутрикожный варикоз) и теле-
ангиэктазии;

• изолированный варикоз притоков магистраль­
ных подкожных вен;

• период после венэктомии (для облитерации на­
меренно не удаленных варикозных вен).

Методика устранения "сосудистых звездочек" и внутрикожных варикозных вен называется мик-росклеротерапия,поскольку применяются спе­циальные иглы малого диаметра и препараты в очень низких концентрациях. Проведение проце­дуры существенно облегчают пластиковые катете-

сердечно-сосудистая хирургия

ры, нивелирующие физиологический тремор рук оператора, и шприцы с плавным ходом поршня. На сегодняшний день микросклеротерапия является единственным эффективным способом устране­ния внутрикожного варикоза и телеангиэктазии. Использование для этих целей лазерной энергии или внутрисосудистого введения озона малоэф­фективно.

Склерозирование притоков магистральных вен чаще всего проводят в соответствии с принципами, разработанными профессором Дж.Феганом. Про­цедуру выполняют в горизонтальном положении больного, пункции и введения препарата начина­ют с дистальных отделов. Сегмент вены, в который вводится склерозант, должен быть свободен от кро­ви ("пустая вена"). Это достигается элевацией ко­нечности и пальцевым пережатием вены выше и ниже места пункции. Важнейшим моментом пунк-ционной склеротерапии является грамотное нало­жение компрессионного бандажа. Для этого ис­пользуют бинты средней растяжимости и специ­альные латексныс подушечки для локальной ком­прессии. Продолжительность непрерывной ком­прессии после процедуры составляет 4-7 дней.

Грамотное определение показаний к склеротера­пии, тщательное соблюдение техники процедуры, адекватная компрессия - залог получения хороше­го функционального и косметического результата при отсутствии серьезных осложнений.

Одним из наиболее динамично развивающихся вариантов склерооблитерации является эхоскле-ротерапия.С момента первого сообщения Knight и Vin в 1989 г. прошло не так уж много лет, но уже сейчас все ведущие флебологические центры, в том числе и в нашей стране, активно применяют эту ме­тодику. Постоянный ультразвуковой контроль поз­воляет производить пункции тех вен, которые спа­даются и перестают быть доступными осмотру и пальпации (unvisible, impalpable) в горизонталь­ном положении. Помимо этого, возможно успеш­ное проведение склеротерапии в подколенной ям­ке и паховой области, т.е. в зонах, где высок риск ошибочной пункции магистральных артерий или глубоких вен.

Внедрение эхосклеротерапии позволяет сделать первый шаг к пересмотру отечественного постула­та о неэффективности и нецелесообразности скле­розирования магистральных подкожных вен. Тра­диционно это объясняется риском развития тром­бофлебита, частыми рецидивами и невозможнос­тью точных пункций этих сосудов. По крайней ме­ре, последний пункт потерял свою действенность благодаря применению эхоконтроля. Более того, у нас есть опыт лечения более чем 30 пациентов с изолированной недостаточностью малой подкож­ной вены и ни в одном случае мы не наблюдали развития флебита. Срок наблюдения за некоторы­ми больными составляет почти 5 лет и результаты эхосклеротерапии ствола малой подкожной вены можно признать более чем удовлетворительными. Наши данные согласуются и с опытом многих ино­странных исследователей.

Заключая изложенный материал, нужно сказать, что за последние 15-20 лет ситуация с оказанием

лечебной флебологической помощи изменилась кардинальным образом. Ее сегодняшний уровень представляется очень высоким. Это касается всех без исключения основных методов. Мы можем применять самые современные препараты, высо­кокачественные компрессионные средства, выпол­нять операции, которые с полным правом можно именовать "бесшовными" и пр.

Вместе с тем флебология еще отнюдь не достигла своего "потолка". Такие альтернативные флебэкто-мии методы устранения магистрального варикоза, как радиочастотная или лазерная облитерация подкожных стволов уже получают хорошие отзы­вы исследователей. Мы имеем свой опыт примене­ния диодного лазера и можем сказать, что у метода есть очень серьезные перспективы.

Активные усилия прилагаются к повышению эф­фективности склеротерапии. Продолжают разра­батываться различные аспекты эхоконтролируе-мого лечения. Большое будущее, по-видимому, ожидает методику склерооблитерации с использо­ванием пенообразной формы склерозирующих растворов (foam-form).

Совершенствование фармацевтических техно­логий позволяет надеяться на появление новых, еще более эффективных флеботропных препара­тов. Не стоят на месте и производители средств компрессионного лечения. Уже сейчас наши паци­енты могут пользоваться компрессионным трико­тажем великолепных эстетических свойств. Между тем далеко не все аспекты компрессионного лече­ния достаточно изучены. Необходимо дальнейшее исследование механизмов действия компрессии, возможностей ее лечебного и профилактического действия при различных вариантах ХВН.

И наконец, нельзя не сказать о перспективах ам­булаторной хирургии. Прогресс хирургических и парахирургических технологий уже привел к бур­ному развитию этого направления. Сейчас мы сто­им на пороге того, что большинство пациентов с ХВН могут быть успешно пролечены именно на ба­зе амбулаторных флебологических центров.

Литература

1. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лече­
нии хронической венозной недостаточности. Флеболимфология,
1996.-№1,-С. 5-8.

2. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линто-
на//Грудн. и серд.-сосуд. хир., 1997; №3.- С. 24-6.

3. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева B.C. M.,
2001,- 661 с.

4. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная
недостаточность. М.: Берег, 1999- 126 с.

5. Abstracts of ХШ World Congress of Union Internationale de
Phlebologie - Sydney, 1998.

6. Fegan G. Varicose veins. Compression sclerotherapy. Bemngton
Press, Hereford, UK, 1990.- 114 p.

7. Jimenez Cossio JA. Epidemiology of chronic venous insufficiency.
CD, 1995.

8. Knight RM, Vin F, Zygmunt JA Ultrasonic guidance of injection into
the superficial venous system. Phlebologie" 89. Ed. RStemmer. John
Libbey Eurotext, 1989.- p. 339-41.

9. Stemmer R. Strategies of treatment by compression and mobiliza­
tion.- Bruustatt, France, 1995.- 182 p.

10. Van der Stncht J. Флебология на заре XXI века. Флеболимфоло­
гия, 1996.- N1.- р. 2-4.

сердечно-сосудистая хирургия