Классификация по стадиям (f1gо)

Преинвазивная карцинома (аденоматоз, атипическая гиперплазия эндомет­рия).

1 стадия — опухоль ограничена телом матки. Регионарные метастазы не

определяются.

1а стадия — опухоль ограничена эндометрием.

16 стадия — инвазия в миометрий на глубину до 10 мм.

1в стадия — инвазия в миометрий на глубину более 1 см, но нет прорастания

серозной оболочки.

II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки. Регионарные метастазы

не определяются.

III стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы

малого таза.

IIIа стадия— опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и (или)

имеются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных

лимфатических узлах таза.

III6 стадия —опухоль инфильтрирует клетчатку таза и (или) имеются

метастазы во влагалище.

IV стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) имеется

прорастание мочевого пузыря и (или) прямой кишки.

1Vа стадия —опухоль прорастает мочевой пузырь и (или) прямую кишку.

1Vбстадия— любой степени местного и регионарного распространения с

определяемыми отдаленными метастазами.

Гистологическая классификация:

1. Высокодифференцированный железистый рак;
2. Зрелый железистый рак;
3. Железисто-солидный рак;
4. Низкодифференцированный рак;
5. Аденокарцинома.

Клиника

На ранних стадиях заболевание протекаетбессимптомно.Основными клиническими симптомами рака тела матки яв­ляются кровянистые выделения из половых путей, бели и боли.

Наиболее частым признаком рака тела матки являютсякро­вянистые выделения из половых путей (преимущественно меноррагии или менометроррагии). Весьма характерными сим­птомами рака тела матки являются кровянистые выделения, воз­никающие в менопаузе или постменопаузе. Сначала кровянистые выделения периодически повторяются после физического напря­жения, дефекации, влагалищного исследования, контактные кровотечения, а позднее принимают постоянный сукровичный характер. Часты выделения цвета "мяс­ных помоев".

Бели при раке тела матки обычно обильные, жидкие, серозные, гнойные или с примесью крови.

Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, но­сят схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли могут возникнуть и в сравнительно ранние периоды заболе­вания. Они обусловлены спастическими сокращениями мускула­туры матки, вследствие затрудненного оттока распадающихся опухолевых масс или обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. При поражении опухолью лимфа­тических узлов, сдавлении (компрессии) и воспалении запирательного или седалищного нервов боли приобретают постоянный характер.

Диагностика

Важное значение имеет комплексное обследование больных. Необходимо стремиться определить патогенетический вариант развития опухоли, ее гистологическую структуру, особенности инвазивного роста и метастазирования.

Анамнез. Следует обратить внимание на особенности менструальной и генеративной функции, на наличие в анамнезе нарушений уг­леводного и жирового обмена, послеродовых эндокринных забо­леваний, эндокринного бесплодия, сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни, полипоза матки, железистой или ати­пической гиперплазии эндометрия, миомы матки.

Ректо-вагинальное исследование. Матка в начале за­болевания может быть неизмененной, увеличенной или умень­шенной. По мере развития опухоли матка увеличивается и при­обретает округлую форму. Как правило, увеличение матки в старческом возрасте сочетается с инволюцией наружных половых органов и сенильным (старческим) кольпитом. Консистенция матки не характерна для рака тела матки, но иногда определяют­ся отдельные участки уплотнения, которые обычно соответствуют очагам ракового поражения. Матка может быть дряблой, плот­ной, слегка болезненной, а чаще безболезненной, ограниченной в подвижности. По мере распространения опухолевого процесса возникает инфильтрация клетчатки, которая распространяется к стенкам малого таза и смещает матку в сторону инфильтрата. Плотные увеличенные придатки при наличии изменений матки характерны для метастазов рака в яичники.

Ультразвуковое исследование органов малого таза -при злокачественном поражении эндометрия увеличивается тол­щина слизистой оболочки до 20 мм и более, а также имеют ме­сто и участки истончения эндометрия до 10 мм и менее. Контуры слизистой оболочки становятся нечеткие и неровные. В запу­щенных случаях отражение от эндометрия становится бесфор­менным, нарушается целостность ореола вокруг слизистой обо­лочки, резко истончается миометрии. В ранней стадии срединное маточное эхо увеличено до 0,5 см и более в менопаузе и в пер­вой фазе менструального цикла у женщин репродуктивного пе­риода. В случае инвазии опухоли в миометрии при эхографии в толще стенок матки выявляются образования низкой эхогенности с четкими неровными контурами и повышенной звукопроводимо­стью. Если же процесс переходит на придатки или параметральную клетчатку, на эхограмме обнаруживаются образования с не­ровными контурами, гетерогенной внутренней структурой, с по­вышенной звукопроводимостью. Достоверность метода - 70%.

Компьютерная томография (КТ) - метод, основанный на вычислительной реконструкции картины поперечного среза больной. Изображение поперечного сечения тела при этом полу­чают без наложения объектов друг на друга. Принцип КТ осно­ван на изготовлении тонкого среза при прохождении строго огра­ниченного пучка рентгеновских лучей через тело пациентки.

Цитологическое исследование аспирата эндометриязанимает значительное место в диагностике в связи с высокой информативностью и простотой. Получают аспират шприцем Брауна или вакуум-аппаратом.

Гистологическое исследование устанавливает характер морфологической структуры опухоли. Биоптат эндометрия получают посредствомтщательного,раздельного диагностического выскабливания всех сте­нок полости матки ицервикального канала.

Гистероскопия - метод эндоскопического исследования, применяемый для изучения состояния слизистой оболочки матки и обнаружения в ней новообразований. При помощи гистероскопа осматриваются внутренние стенки матки и трубные ее углы, определяют локализацию и протяженность патологического про­цесса, выполняется прицельная биопсия эндометрия, пробное вы­скабливание, возможно удаление полипов, субмукозных узлов, рассечение внутриматочных синехий.

Гистеросальпингография и гистероцервикографияинформативны в диагностике полипов и гиперплазии эндометрия, рака тела матки. Используют водорастворимые контрастные вещества: верографин, кардиотраст, урографин, сергозин, гипак. При помощи гистеросальпингографии уточняют ло­кализацию опухоли, протяженность и характер опухолевого про­цесса, что имеет значение для выбора метода лечения и его осу­ществления, проводят контроль за эффективностью терапии.

Метод радиоизотопной диагностики. Принцип его ос­нован на выявлении повышенного включения радиоактивного фосфора (³²Р) в клетки злокачественных новообразований по сравнению с концентрацией изотопа в симметричном очаге пора­жения участке нормальной ткани, в котором накопление ³¹Р при­нимается за 100%.

Для диагностики степени распространенности опухолевого процесса используются также ректороманоскопия, ирригография, цистоскопия, лимфография, рентгенография грудной клетки, экскреторная урография.

Методы лечения

При лечении больных раком матки используется 3 метода:

• хирургический,

• комбинированный,

• сочетанная лучевая терапия.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется редко, на ранних этапах развития опухолевого процесса (I стадия) и при расположении опухоли в области дна матки.

Комбинированный метод включает хирургический и лучевой компоненты в следующих вариантах:

• операция — послеоперационное облучение,

• предоперационное облучение — радикальная операция.

Сочетанная лучевая терапия предусматривает использование внутриполостной и дистанционной гамма-терапии.

Показания:

• I, II, III, IV стадии рака тела матки,

• наличие противопоказаний к хирургическому или комбинированному лечению по общему состоянию,

• отказ больной от хирургического вмешательства.

Противопоказания : генерализованные формы опухолевого процесса,

прорастание опухоли в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), распад опухоли с явлениями острого воспалительного процесса в клетчатке малого таза, аномалии развития половых органов, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации.

Выбор метода зависит от стадии заболевания, возраста и состояния больной, морфологических структур опухоли,

Гормонотерапия. Как компонент комплексного лечения гормонотерапия применяется при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, метастазах рака тела матки в легкие и коси. Лечение гестагенами особенно эффективно при I патогенетическом варианте развития опухоли, высоко- и умеренно-дифференцированных формах рака эндометрия. Длительное и постоянное использованиепрогестагечов (синтетических гестагенов) пролонгированного действия обусловливает снижение пролиферативной и митотической активности опухолевых клеток, повышение их морфологической и функциональной дифференцировки, развитие в них атрофических и дегенеративных изменений, а ряде случаев и исчезновение опухолевых клеток.

Химиотерапия (метатрексат, 5-фторурацил, циклофосфан и др.) используется как компонент комплексного лечения одно­временно с гестагенами при далеко зашедших формах рака тела матки. Чаще всего химиотерапия назначается при противопока­заниях к хирургическому и лучевому лечению, но может быть назначена и после хирургического или лучевого лечения. За счет назначения полихимиотерапии удается преодолеть полную гормононечувствительность аденокарциномы эндометрия к гормо­нальным препаратам, благодаря воздействию химиопрепаратов на клетки со сниженной дифференцировкой.

При благоприятном результате полихимиотерапии проводят 6 курсов на протяжении года от начала лечения. При ремиссии химиотерапию прекращают, а гормонотерапию в поддерживаю­щих дозах продолжают всю жизнь.

На фоне комплексного лечения в связи с иммунодепрессией назначают иммуномодуляторы.

Профилактика

Необходимо иметь в виду, что развитию рака тела матки часто предшествуют различные нейро-эндокринно-обменные на­рушения в организме женщины и патологические состояния эн­дометрия. Раннее выявление и лечение выше перечисленных на­рушений может послужить действенной профилактикой рака тела матки. Также к профилактике рака тела матки можно отнести регуляцию числа беременностей и родов, длительности лактации.

Своевременное выявление, лечение и диспансеризация боль­ных гиперплазией эндометрия и предраковыми заболеваниями матки является вторичной профилактикой рака тела матки.

Перед операциями на матке по поводу миомы, в плане пре­доперационного обследования обязательно выполнение диагно­стического выскабливания матки для исключения рака эндомет­рия. Однако, кроме рака эндометрия, возможно саркоматозное перерождение миоматозных узлов. Поэтому, при быстром росте миомы (особенно субмукозной), наличии на разрезе узла ткани, имеющей вид вареной рыбы, показано срочное гистологическое исследование. Лечениесаркомы матки то же, что и при раке матки, однако, саркома не чувствительна к лучевой терапии.