Семиотика пороков развития и заболеваний органов грудной полости

В диагностике пороков развития и хирургических заболеваний органов грудной полости особое значение придают таким симптомам, как цианоз, кашель, кровохарканье, одышка, стридор, рвота, болезненные ощущения. Их выраженность, характер, постоянство, сочетание между собой или с другими симптомами обычно дают возможность не только заподозрить патологический процесс в грудной полости, но и определить, к какому органу и к какой группе заболеваний он относится: к порокам развития, воспалительным процессам или онкологии. Только после тщательного анализа имеющихся симптомов, перкуторных и аускультативных данных определяют экстренность и объем специального обследования, которое должно отвечать требованию «от простого метода к более сложному».

Дыхательная поверхность легких у детей может быть уменьшена из-за порочного развития легкого (гипоплазия), воспалительного процесса, сдавления объемным образованием или скопившимся в плевральной полости воздухом, а также петлями кишечника, проникшими в грудную полость через дефект в диафрагме.

Нарушение трахеобронхиальной проводимости у детей возникает чаще всего при отеке подсвязочного пространства, врожденных и приобретенных стенозах трахеи, инородных телах, аномалии сосудистого кольца (двойная дуга аорты) и, наконец, опухолях и кистах, расположенных как в средостении, так и в стенке трахеи и бронхах

Цианоз кожных покровов и слизистых оболочек при пороках развития и хирургических заболеваниях обычно указывает на тяжесть процесса. Цианоз, возникающий при нагрузках, в сочетании с некоторой одутловатостью лица у ребенка с пальцами в виде "барабанных палочек", ногтями типа "часовых стекол" чаще указывает на длительную гипоксию, развивающуюся при хронических гнойно-воспалительных заболеваниях легких. Постоянный цианоз при относительно удовлетворительном состоянии ребенка и при отсутствии признаков воспаления в легком может отмечаться при пороках развития сосудов легкого (аневризмы). Цианоз у новорожденных первых дней жизни чаще возникает при внутригрудном напряжении или обструкции дыхательных путей, возникающих вследствие разных причин, включая врожденные пороки развития органов грудной полости и диафрагмы.

Кашель при хронических гнойно-воспалительных процессах в легких является ведущим и наиболее ранним симптомом. Чаще кашель бывает влажным, с мокротой, но дети младшего возраста откашливают плохо и обычно заглатывают мокроту, наиболее сильным кашель бывает по утрам, в это время отходит наибольшее количество мокроты

Сухой надсадный кашель чаще указывает на механическую обструкцию трахеобронхиального дерева за счет специфического поражения легких и бронхиальных лимфатических узлов (туберкулез), опухолевидного процесса и инородного тела. При первичной реакции на попадание инородного тела кашель обычно приступообразный, а с течением времени мучительный. Если инородное тело опустилось в долевые и сегментарные бронхи, кашель становится влажным, непостоянным, приобретает волнообразный характер.

Кровохарканье у детей встречается редко. Возникает оно главным образом за счет эрозии слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и кровотечения из сосудов системы бронхиальных артерий (пороки развития сосудов или опухоли с эндофитным ростом). Кровохарканье может возникнуть и при деструктивных процессах в паренхиме легкого с абсцедированием как специфического, так и неспецифического характера. Чаще кровохарканье бывает необильным в виде слизистой мокроты с прожилками крови. Несмотря на это, важно максимально рано установить его причину и источник, так как всегда возможен переход к более значительному кровотечению, причем в этих случаях необходима экстренная хирургическая помощь или другое вмешательство.

Стридор характеризуется шумным, вибрирующим или всхлипывающим вдохом, возникает при сужении верхних дыхательных путей на уровне гортани, трахеи. Стридорозное дыхание нередко отмечается у детей первых месяцев жизни; его причиной считают некоторую незрелость и узость просвета гортани (небольшие ее размеры). Очень важно уже в этом возрасте исключить другие возможные причины - врожденный стеноз трахеи или обструкцию верхних дыхательных путей кистами, опухолевый процесс (папилломы), инородные тела, сдавление трахеи аномалийными сосудами (двойная дуга аорты и др.).

Одышкапри хирургической патологии возникает в результате недостаточного насыщения крови кислородом за счет выключения из газообмена участка легких или затруднения прохождения воздуха по трахеобронхиальному дереву. Различают три типа одышки: инспираторную, экспираторную и смешанную. Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом и возникает в основном в результате нарушения проходимости дыхательных путей (инородное тело, врожденный стеноз, аномалийный сосуд, сужение трахеи за счет сдавления опухолью и др.). Во время инспираторной одышки, особенно при сужении верхних дыхательных путей, как правило, отмечается шумное дыхание,напоминающее стридор. Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом, наблюдается при стенозе мелких бронхов и бронхиол, бронхо-спазмах, т. е. в основном при соматических заболеваниях (бронхиальная астма). Этот тип одышки характерен для трахеобронхомаляции, когда при выдохе просвет трахеи становится щелевидным за счет спадения мембранной ее части. При хирургической патологии легких (врожденная долевая эмфизема, кисты, сдавление легкого извне) одышка носит смешанный характер.

Рвота часто выступает как неопределенный многозначительный симптом самых разных хирургических и соматических заболеваний. При хирургической патологии пищевода рвота у детей нередко является ведущим симптомом, возникающим в результате непроходимости пищевода из-за его стеноза или вследствие недостаточности его кардиального жома. Рвота в виде пенистых выделений изо рта и носа у детей в первые часы после рождения указывает на полную высокую непроходимость пищевода (атрезия). При этом даже отсасывание слизи не приводит к улучшению, очень быстро слизь накапливается вновь. Для окончательной постановки диагноза бывает достаточным зондирование пищевода катетером через рот; отсутствие его прохождения в желудок указывает на данную патологию.

При врожденном сужении пищевода рвота в первые месяцы отсутствует, она появляется после того, как в кормление ребенка добавляют густые смеси, которые, часто застревая в пищеводе, вызывают дисфагию, а затем и рвоту. В этих случаях рвота, как правило, отмечается во время кормления или сразу после его окончания, при этом дети обычно плохо едят, давятся. В рвотных массах примеси желудочного сока не бывает, и нет характерного для желудочного сока кислого запаха; такая рвота называется "пищеводной", правильнее назвать ее "регургитацией".

Рвота при недостаточности кардии нередко появляется у детей первых месяцев жизни. Возникает она обычно после кормления, когда ребенок съедает полный объем пищи, соответствующий его возрасту. Особенно часто отмечается рвота у ребенка, которого после кормления укладывают в горизонтальное положение. В возвышенном положении дети при недостаточности кардии лучше удерживают пищу. Рвотные массы обычно содержат створоженное молоко с кислым запахом, иногда с примесью желчи, чего никогда не встречается при стенозе привратника (пилоростенозе).

Прожилки крови обычно указывают на явления воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагит), которое возникает в результате агрессивного воздействия на нее желудочного сока. Рвота кофейной гущей чаще является результатом кровотечения из эрозированных расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Боль при хирургической патологии у детей возможны в любом возрасте, но жалобы предъявляют в основном старшие дети. У детей младшего возраста эти ощущения вызывают беспокойство, реже дети принимают вынужденное положение, отказываются от еды. При воспалительных процессах, особенно когда в процесс вовлечена костальная плевра, боль может иррадиировать по ходу межреберных нервов. В случае вовлечения в процесс диафрагмального нерва боль может локализоваться или иррадиировать в область надплечья или лопатки. Болезненные ощущения непосредственно за грудиной чаще связаны с воспалительным процессом в области перикарда или пищевода. При перикардите происходит некоторое усиление боли при глубоком дыхании и кашле. При перфорации пищевода боль носит острый характер, причем она нарастает по мере развития инфицирования средостения и скопления в нем воздуха. В этих случаях положение детей вынужденное, полусидячее, дыхание кряхтящее. Развивается одышка. У детей старшего возраста болезненные ощущения в области грудной стенки чаще связаны с опухолями, остеомиелитом, хондритом и переломами ребер после травмы.