Патологическая анатомия

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообра­зия форм эпителия обусловливает пестрый спектр злокачественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидер-моидных опухолей, с другой - цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака (так называемый железисто-плоскоклеточный рак).

Клиника и диагноз

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больны­ми уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в мес­те, имеющем богатую иннервацию. Болевой синд­ром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопро­вождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректо-вагинального свища. Таким образом, симптомы ра­ка анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление добро­качественных заболеваний анального канала. Не­смотря на доступность анального канала пальцево­му обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается.

абдоминальная хирургия

В любых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии уве­личенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Обязательными являются колоноскопия (если возможно), для исключения синхронных образо­ваний в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и па-рааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных мета­стазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первич­ной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увели­ченных параректальных лимфатических узлов.

Лечение и прогноз

Несмотря на большое количество гистологичес­ких форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака аналь­ного канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании отно­сятся к началу XX века. Однако применение рентге­нотерапии и местных аппликаций радием было со­пряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы иони­зирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных ме-гавольтовых лучевых установок, открытие проти­воопухолевых химиопрепаратов привели к суще­ственному пересмотру тактики лечения плоско­клеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствитель­ность этой формы рака позволяет, с одной сторо­ны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большин­стве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопре­паратов усиливает канцерицидный эффект луче­вой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регио­нарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстир­пации прямой кишки, связанной с формировани­ем постоянной колостомы.

В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и пери­анальной кожи является ЛТ или ХЛТ.

В качестве методов ЛТ используются дистанци­онная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних по­лей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед расщепленным курсом. Помимо ДИТ, используется внутриполостная и вну­тритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лим­фатических узлов в профилактической дозе 30-35

Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфа­тические узлы в дозе 45-55 Гр.

В качестве химиотерапии при комбинирован­ном лечении применяется митомицин С и 5-фто-рурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполост-ных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облуче­ния, с другой - сама по себе гипертермия оказыва­ет канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лече­ния при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влия­ние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

В тех случаях, когда облучением не удается до­стичь санации анального канала или перианаль­ной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после прове­денного облучения. Стандартным методом опера­ции является брюшно-промежностная экстирпа­ция (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опу­холи возможно лишь при новообразованиях мало­го размера. К особенностям БПЭ при данном забо­левании относится необходимость широкого ис­сечения перианальной кожи, особенно в тех случа­ях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктоми-ей. Эта операция может выполняться как синхрон­но с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выяв­ляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

В заключение следует отметить,что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболева­ниям. Успех лечения определяется сочетанием ран­ней диагностики, адекватности программы ком­плексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.

Литература

1. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под
ред. Н.Н. Блохина.- М., 1981.

2. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. ВД Фе­
дорова,- М., 1994.

3. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анально­
го канала.- М., 1997.

4. Основы колопроктологии.- Под ред. Г.И. Воробьева. Р-Д, 2001.

5. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша.- М., 1997.

6. Рак прямой кишки / Под ред. ВД Федорова.- М., 1987.

7. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки,- М., 1988.

8. Яицкий НА, Седов В.М. Опухоли кишечника.- СПб., 1995.

186

абдоминальная хирургия