Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»

История. Первой пересадкой легких была пересадка единственного легкого, выполненная в 1963 г. Харди (Наrdу), которая закончилась летально в ближайшем послеоперационном периоде. Вслед за этой попыткой в течение следующих 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого, при которых летальность в первые 18 дней составила более 80%, средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.

Отбор реципиентов. Реципиенты, которым нужна пересадка легких, – это больные с финальной стадией поражения легких, которая существенно ограничивает нормальную жизнедеятельность, и с плохим прогнозом на ближайшие 1-2 года. Обструктивные/фиброзные заболевания легких, такие как хроническая эмфизема, кистозный фиброз и идиопатический фиброз легких – наиболее частые примеры таких легочных поражений.

Больным с не подлежащим коррекции пороком сердца и финальной стадией синдрома Айзенменгера должна выполняться пересадка комплекса «сердце–легкие».

Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце–легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет).

Результаты. К концу 1991 г. за 10 лет было выполнено 1212 пересадок комплекса «сердце–легкие». Однолетняя выживаемость после такой операции разочаровывающая и, по данным Регистра, составляет 64%. Однолетняя выживаемость при всех вариантах пересадки легких составляет 68%, при пересадке одного или двух легких статистика почти идентична – 69 и 68% соответственно, при более худшем результате в случае пересадки двух легких одним блоком – 57%.

Почки

Технические представления, необходимые для выполнения пересадки почек, сложились к началу века, когда была разработана техника сосудистого шва. Пересадка почек сегодня является методом выбора для лечения многих больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов.

Показания и противопоказания. В принципе необратимая почечная недостаточность – единственное показание для пересадки почек у больных, не имеющих нарушений оттока мочи, активной инфекции, тяжелых нарушений трофического статуса или метастатического опухолевого поражения. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией при диабете I типа.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается значительно большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ.

С точки зрения реципиента в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Этические проблемы. Существует практика обязательного информирования реципиента о риске и пользе получения почки от родственника. Риск для жизни совершенно здорового в других отношениях реципиента составляет 0,05%. Долговременный риск по статистике равен тому, которому человек подвергается, проезжая за рулем в качестве водителя автомобиля каждый рабочий день 29 км. С другой стороны, установлено, что жизнь с одной почкой не сопровождается какими-либо отдаленными неблагоприятными последствиями.

Подбор трупных донорских почек. В идеале человек, из трупа которого будут изъяты для пересадки почки, должен быть: 1) достаточно молодым, 2) в течение ближайшего перед смертью периода иметь нормальную температуру тела, 3) не страдать инфекционным заболеванием или злокачественной опухолью и 4) перед смертью в госпитале он должен быть обследован в течение нескольких часов, во время которых будет определена группа крови, проведены тканевое антигенное типирование и исследование мочевыделительной функции. При наличии этих идеальных условий почки для трансплантации могут быть удалены за считанные минуты, чтобы свести до минимума время теплой ишемии. Часто, однако, бывает необходимо идти на компромисс по отношению к упомянутым идеальным принципам. Возраст донора не играет решающей роли, хотя почки, полученные от маленьких детей, выживают в организме реципиента хуже. Донорские почки, будучи еще в организме донора, могут переносить длительный шок и анурию, которые могут иметь место перед смертью у донора, но время теплой ишемии – т. е. между смертью и забором почек – не должно превышать одного часа.

Возможен забор почек в момент смерти и хранение их в ледяном растворе более 48 ч, пока не будут подготовлены реципиенты. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных контейнеров увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния

Трансплантация. Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретро-перитонеальный доступ, и создается анастомоз между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

Методы сохранения органов для трансплантации

Когда орган удаляется, он лишается нормальной оксигенации. Два основных подхода к сохранению органов могут быть обозначены как метод угнетения метаболизма и метод поддержания метаболизма.

При метаболическом угнетении производится попытка предотвратить тяжелое повреждение тканей за счет торможения нормальных катаболи-ческих процессов. В настоящее время это наилучшим образом достигается с помощью гипотермии, которая защищает орган за счет замедления метаболических процессов и снижения потребности в кислороде. В настоящее время применяют две методики охлаждения: 1) простое охлаждение почки путем погружения ее или орошения холодным раствором и 2) перфузионное охлаждение, которое обеспечивает более длительный период хранения.

При метаболической поддержке, втором подходе к сохранению органа, пытаются поддержать метаболическую активность на уровне, максимально приближенном к физиологическому. Обычно это достигается перфузией органа жидкостью с тщательно подобранным составом, хотя может производиться и попытка оксигенации. На практике метаболическая поддержка всегда комбинируется с перфузионным охлаждением.

Литература

1. Анатомо-хирургическое обоснование тактики при терминальных состояниях / Ю. Е. Выренков, Г. Н. Топоров, В. М. Клебанов и др.; Под ред. Ю. Е. Выренкова. – М.: Медицина, 1982. – С. 70.

2. Антонив В. Ф. и др. Атлас оперативной оториноларингологии. – М.: Медицина, 1983. – 415 с.

3. Атлас онкологических операций. – М.: Медицина, 1987. – 536 с.

4. Атлас пластической хирургии лица и шеи / Л А. Брусова, Г. В. Кручинский, А. П. Мгошин и др., Под ред. Ф. М. Хитрова. – М.: Медицина, 1984. – 207 с.

5. Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей. Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1983. – 407 с.

6. Баиров Г. А., Хорошевский И. Л., Немилова Г. К. Атлас операций у новорожденных. М.: Медицина, 1984. – 256 с.

7. Балтайтис И. В. Обширные резекции толстой кишки. – Киев: Здоровье, 1990. – 176 с.

8. Барба Имре. Селезенка. Анатомия, физиология, патология и клиника. – Будапешт, 1976. – 264 с.

9. Бапсан Л., Е. Гр. Зитти. Резекция легких. Анатомические основы и хирургическая методика. – Бухарест: Изд-во АН Соц. Респ. Кук Рум., 1981. – 416 с.

10. Беков Д. Б., Михайлов С. С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. – М.: Медицина, 1979. – 288 с.

11. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПР: Изд-во «Питер». – 2000. – 480 с.

12. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. – М.,1999. – 544 с.

13. Гапанович В. Я., Александров В М. Оториноларингологический атлас Минск: Высш. школа, 1989. – 239 с.

14. Грудной проток и лимфатические коллекторы организма / Под ред. А. В. Борисова, Р. С. Орлова. Л., 1989. – 112 с.

15. Гудушаури О. Н., Оганесян О. В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез закрытых переломов и ложных суставов костей голени. М., 1968. – 104 с.

16. Давыдов С. Н. Атлас гинекологических операций Л.: Медицина, 1982. – 296 с.

17. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени. М.: Медицина, 1975. – 197 с.

18. Долецкий С. Я., Гаврюшов В В., Акопян В. Г Хирургия новорожденных: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1976. – 320 с.

19. Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции печени Саратов, 1986. – 216 с.

20. Заремба Л. А. Оперативная проктология: Атлас. Рига: Звайнзне, 1982. – 216 с.

21. Золотарева Т. В., Топоров Г. Н. Хирургическая анатомия головы. М.: Медицина, 1968. – 227 с.

22. Золотко И. Л. Атлас топографической анатомии человека. М.: Медицина, 1967.

23. Клиническая анатомия легких. М.: Медицина, 1985 – 128 с.

24. Кованов В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. – 360 с.

25. Кованов В. В., Бомаш Ю. М. Практическое руководство по топографической анатомии. М., 1967.

26. Кованов В. В., Травин А. А. Хирургическая анатомия конечностей человека. М.: Медицина, 1983. – 495 с.

27. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия паравазальных и соединительнотканных структур человека. М.: Медицина, 1985. – 256 с.

28. Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. М. – Л , 1936. – 791 с.

29. Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М.: Медицина, 1971. – 203 с.

30. Кудрин И. О. Анатомия органов полости рта. Москва, 1968. – 212 с.

31. Лаврова Т. Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. М.: Медицина, 1979. – 104 с.

32. Литтман Имре. Брюшная хирургия. 3-е изд-е. Будапешт: изд. АН Венгрии, 1970. – 576 с.

33. Лопаткин Н. А., Люлько А. В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоровье, 1987 – 416 с.

34. Люлько А. В., Романенко А. Е. Повреждение органов мочеполовой системы. Киев, 1981.

35. Макаров Р. Р. Оперативная гинекология. Руков. для врачей. Л.: Медицина, 1977 – 296 с.

36. Миринбах Е. Б. Клиническая онкология. М., 1975.

37. Надь Д. Хирургическая анатомия. Грудная клетка. Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1959 – 428 с.

38. Неотложная хирургия груди и живота / Ф. Х. Кутуиев, М. П. Гвоздев, В. И. Филин, А.С. Либов. Л.: Медицина, 1984 – 246 с.

39. Нечунаев Л. М. Хирургическая анатомия сосудов и желчных протоков печени человека. Казань: Изд-во ун-та, 1969. – 122 с.

40. Оперативная хирургия / Под общей ред. И. Литтмана. 3-е стереотип. изд. – Будапешт: изд-во АН Венгрии, 1985 – 1175 с.

41. Петровский В. В. Атлас грудной хирургии. М.: Медгиз, 1971. – 440 с.

42. Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С. Трахеобронхиальная хирургия. М.: Медицина, 1978. – 294 с.

43. Пилипчук Н. С. Атлас резекции легких и пневмэктомии. Киев: Здоровье, 1972. – 159 с.

44. Пытель А. Я. Руководство по клинической урологии. М., 1969

45. Ревенко Т. А., Гульев В. Н., Шестерня Н. А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1987. – 269 с.

46. Рембез И. Н. Оперативная гинекология. Киев: Здоровье, 1985. – 256 с.

47. Романов П. А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М.: Медицина, 1987. – 187 с.

48. Ромоданов А. П., Зозуля И. А., Педаченко Г. А. Сосудистая нейрохирургия. Киев: Здоровье, 1990. – 308 с.

49. Сердечно-сосудистая хирургия: Рук-во под ред. В. И. Бураковского, А. А. Бокерия. М.: Медицина, 1989. – 752 с.

50. Синев А. Ф., Крымский Л. Д. Хирургическая анатомия. М.: Медицина, 1984. – 272 с.

51. Слепых А. С. Атипичные гинекологические операции М.: Медицина, 1981. – 255 с.

52. Степанов В. С., Татьянченко В. К., Овсянников А. В. Операции на грудной стенке и плевре с учетом их хирургической анатомии. Ростов н/Д, 1984. – 62 с.

53. Степанов В. С., Татьянченко В. К., Овсянникова А. В. Травма и неотложная помощь в урологии и нефрологии. Ростов н/Д, 1984. – 28 с.

54. Сукачев В. А. Атлас реконструктивных операций на челюстях М.: Медицина, 1984. – 119 с.

55. Техника выполнения хирургических операций: Справочник. Минск: Беларусь, 1985. – 160 с.

56. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Под ред. Ю.М. Лопухина. – М, 2001. – 825 с.

57. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990 – 272 с.

58. Устименко Е. М. Травма почек. М., 1981.

59. Хирургическая анатомия живота / Под ред. А Н. Максиманкова. Л.: Медицина, 1972. – 688 с.

60. Хирургия легких и плевры: Рук-во для врачей под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыбкина. Л.: Медицина, 1988. – 381 с.

61. Хроническая дуоденальная непроходимость / Ю. А. Нестеренко, В. А. Ступин, А. В. Федоров и др. М.: Медицина, 1990. – 240 с.

62. Чухриенко Д. П., Люлько А. В., Романенко Н. Т. Атлас урогинекологических операций. Киев: Вища школа, 1981. – 344 с.

63. Шабанов А. Н., Кушхабиев В. К., Велизаде Б. К. Оперативная хирургия: Атлас. М., 1977. – 327 с.

64. Шалимов А. А. и др. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979. – 367 с.

65. Шалимов А.А., Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина, 1975 – 304 с.

66. Шапкин В. С. Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операции). М.: Медицина, 1967. – 299 с.

Содержание

Лекция 1

Тема: ОБЩАЯ ХАРАКТКРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ….3

Лекция 2

Тема: ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ, НЕРВАХ И СУХОЖИЛИЯХ………..17

Лекция 3

Тема: ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ, АМПУТАЦИИ

КОНЕЧНОСТЕЙ……………………………………………………….38

Лекция 4

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ….………………………………..53

Лекция 5

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ………………………………..69

Лекция 6

Тема: ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА..83

Лекция 7

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ……99

Лекция 8

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ……………..113

Лекция 9

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА………………………131

Лекция 10

Тема: ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ: СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ,

ПРОБЛЕМЫ……………………………………………………………149

Литература……………………………………………………………………..162

Отпечатано в издательстве Гродненского медицинского университета,
г. Гродно, ул. Горького, 80.

Лицензия ЛП № 292 от 02.08.98 г.

Подписано в печать _______.2002. Формат 60х84 1/16.
Бум. офсетная. Гарнитура Тimes. Печать ризографическая.
Объем 10,5 усл. печ. л. Усл. кр.-отт. 10,5.
Тираж ____. Заказ № ______.