Тактика терапии ротавирусной ОКИ
Методы лечения ротавирусной инфекции вызывают до настоящего времени широкую дискуссию как в нашей стране, так и во всем мире. Лечение должно быть комплексным и строго индивидуализированным. Учитываются тяжесть и период болезни, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного, в частности переносимость отдельных медикаментов, и, конечно, проводится под наблюдением врача.
Основные цели лечения - борьба с дегидратацией, токсикозом и связанными с ними наиболее часто встречающимися при ротавирусном гастроэнтерите нарушениями функции жизненно важных органов - сердечно-сосудистой системы и органов мочевыделения, степень выраженности которых во многом определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз. Комплексная тактика терапии ротавирусной инфекции у детей включает применение лекарственных препаратов с целью регидратации (инфузионной или пероральной), ферментов, сорбентов, эубиотиков и противовирусных препаратов.
На весь период заболевания рекомендуется полупостельный режим, хотя фактически ребенок устанавливает себе режим в зависимости от самочувствия.
Этиотропная терапия ротавирусной инфекции остается не разработанной. Однако в последнее время в связи с появлением новых эффективных противовирусных препаратов в терапии с успехом применяют лекарственные вещества, обладающие противовирусным и иммунокорригирующим действием (КИП, АРБИДОЛ, КИПФЕРОН, α2-интерфероны и др.).
Современные представления о патогенезе диарейного синдрома при ротавирусном гастроэнтерите обусловливают и назначение средств, способствующих нормализации состояния пищеварительного тракта, а также диеты.
Для детей, больных ротавирусной инфекцией, рекомендуется дробное питание с увеличением кратности кормлений и снижением общего объема пищи до 50-70%. Идеальным для детей грудного возраста является сохранение грудного вскармливания. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, учитывая развивающуюся вторичную лактазную недостаточность, назначают низко- и безлактозные смеси.
Есть данные, что в группах больных, получавших безлактозные смеси, к периоду реконвалесценции отмечено достоверное повышение показателей рН кала с 3,5 до 6,2. При использовании обычных адаптированных смесей у 83 % детей к периоду реконвалесценции сохранялся низкий уровень рН кала 3,7. [1]
У детей первого года жизни в первый день лечения объем пищи уменьшается не более чем на 50% при увеличении кратности кормлений до 6 – 8 раз в сутки (через 2 – 2,5часа) следует заметить, что для детей этого возраста желательно лечение в условиях стационара. Нормальный объем питания должен быть восстановлен через 3-4дня.
Детям старшего возраста назначается стол №4. Набор продуктов по составу и количеству пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В острый период диареи используется механически протертая пища с исключением пищевых продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника.
Всем больным необходимо исключить: молоко и молочные продукты;
Ограничить: пищу, богатую углеводами (ограничивается употребление сахара, исключаются сырые овощи и фрукты, соки и др.)
В первые дни ограничивается количество жира. Предпочтительны пюре, овощные супы на мясном бульоне. С 3-4 дня добавляется рубленое мясо нежирных сортов, предпочтительнее приготовленное на пару; творог. К концу недели объем и состав пищи должны соответствовать возрастной норме, следует исключить продукты, усиливающие брожение (цельное молоко, ржаной хлеб, бобовые и др.), а также сырые овощи и фрукты.
Необходимо помнить, что при воспалительном процессе в желудочнокишечном тракте, усиливается проницаемость кишечной стенки, ухудшается детоксикационная функция печени, что способствует большему поступлению в кровь аллергенов, содержащихся в пищевых продуктах.
Основой лечения всех острых кишечных инфекций является компенсация обезвоживания. Своевременно и правильно проводимая оральная регидратация позволяет избежать внутривенного введения жидкости у подавляющего числа больных.
Принципы регидратационной терапии в настоящее время довольно подробно разработаны. Методы и объем регидратационной терапии определяются степенью обезвоживания. Для правильного выбора характера и объема такой терапии в первую очередь необходимо установить степень дегидратации у того или иного пациента. При эксикозе I - II степени следует ограничиваться пероральной регидратационной терапией, используя растворы, аналогичные по составу существующим средствам для пероральной регидратации, такими как раствор Рингера, глюкосолан, гастролит, регидрон и др. Среди госпитализированных у трети больных применяется оральная регидратация, которая проводится в 2 этапа: регидратационный и поддерживающий. Соблюдение всех принципов пероральной регидратации позволяет избежать проведения инфузионной терапии.
Критерии эффективностиоральной регидратации: диурез составляет не менее 50% от возрастной почасовой нормы. Исчезают признаки нарушения микроциркуляции. Уменьшается диарея. Исчезает жажда. Увлажняются слизистые оболочки. Улучшается тургор тканей. Стабилизируется масса тела.
Парентеральная терапия проводится по определенным показаниям:
1. эксикоз П-Ш степени,
2. выраженные гемодинамические расстройства,
3. гиповолемический и инфекционно-токсический шок,
4. анурия, олигурия,
5. отсутствие эффекта от пероральной регидратации, проводимой в течение 6-24 часов терапии.
При дегидратации 3-4-й степени целесообразно прибегать к комбинированной парентеральной и пероральной регидратации. Для парентеральной регидратации применяют растворы 5% глюкоза и некоторые коллоидные растворы (в соотношении 3:1).
Расчет объема жидкости для инфузионной терапии производят
по формуле V= ФП+ ПП+ Д, где
ФП – физиологическая потребность,
Д – дефицит жидкости;
ПП – патологические потери (при повышении температуры тела на каждый 1°С выше 37°С по 10 мл/кг; одышке – на каждые 10 дыхательных движений больше нормы по 10 мл/кг; рвоте – 20мл/кг; диарее - 30 мл/кг; парезе кишечника II степени – 20мл/кг, III степени – 40 мл/кг),
Таблица1. Расчет физиологической потребности жидкости.
| Возраст | 1 мес | 6 мес | 9 мес | год | 2 года | 4 года | лет | лет | 10 лет | 12 лет | 14 лет |
| Вода мл/кг |
При наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения в острый период заболевания необходимо использовать сбалансированные высокодозные ферментные препараты с заместительной целью. Наилучшая клиническая эффективность отмечена у препарата КРЕОН 10 000, который имеет удобную для педиатрической практики лекарственную форму.
Таблица2. Схема применения ферментативных препаратов при ротавирусной инфекции.
| Препарат | Состав | Схема применения |
| Абомин таблетки по 0,2г (50 000 ЕД) | Протеолитические ферменты из желудка телят и свиней | По ½ - 1 таблетке 3 раза в день после еды, курс лечения 3-5 дней |
| Панкреатин таблетки по 0,2г | Препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота. Содержит трипсин, амилазу 3500ЕД, липазу 4300 ЕД | До года – 0,1 – 0,15г 2-6 лет – 0, 25 – 0,3г 5 лет и старше 0, 5 г в сутки |
| Креон 10 000 | 1 капсула содержит: липазу 10 000 ЕД, амилазу 8000ЕД, протеазу 600ЕД, фосфолипазу, трипсин, эластазу, карбопептидазу | До 1 года – ¼ капсулы 1-3 года -1/2 капсулы 4 года и старше – 1 капсула Принимать 3-4 раза в день во время еды |
| Мезим форте | 1 драже содержит: 0,14 панкреатина, амилазы 4200ЕД, липазы 3500ЕД, протеазу 250ЕД | До 1 года – 1/3 драже 1-3 года -1/2 драже 4 года и старше – 1 драже Принимать 3-4 раза в день во время еды |
Отдельно следует остановиться на группе препаратов, которые относятся к энтеросорбентам и обладают цитопротективным действием. Сорбенты связывают и выводят из желудочно-кишечного тракта микроорганизмы, токсины, антигены, а также продукты их метаболизма. Они не всасываются из желудочно-кишечного тракта, полностью выводятся через 24-48 часов, не подавляют нормальной флоры кишечника. В эту группу входят такие препараты, к смекта, полифепан, лигносорб, фильтрум. Наиболее известным их представителем у нас в стране является СМЕКТА (неосмектин) Взаимодействуя с гликопротеинами слизи, она повышает барьерные функции слизи - иммуноглобулина А; защищает слизистую кишечника от эрозивного действия желчных кислот, сорбирует на себе токсины, ротавирусы.
Применение антибактериальных препаратов для лечения больных ротавирусным гастроэнтеритом нецелесообразно. Однако поздние сроки поступления при сочетанном течении ротавирусной энтеробактериальной кишечных инфекций требуют назначения кишечных антисептиков (ЭНТЕРОФУРИЛ).
Высокая частота развития дисбактериоза в острый период ротавирусной инфекции обосновывает целесообразность применения пре- и пробиотиков на раннем этапе заболевания. Включение биопрепаратов в комплексную терапию кишечных инфекций способствует восстановлению нормальной микрофлоры у 82% детей и предотвращает активацию условно-патогенной микрофлоры.
Восстановить нарушенную микрофлору в короткое время, подавить активность патогенных микробов и вывести их токсины из организма, наладить функциональную работу кишечника и повысить иммунитет помогут новые жидкие синбиотикиГАБРИФЛОРИН – ЛАКТО, ГАБРИФЛОРИН - БИФИДО. В их состав входят всесторонне изученные культуры Bifidobacterium bifidum 791, Bifidobacterium longum B379M, Lactobacillus acidophilus NK – 1, Lactobacillusplantarum 8-PA – 3. Их отличают следующие характеристики: антагонистическая активность к патогенным микроорганизмам, антибиотикорезистентность, устойчивость к желудочному соку и солям желчных кислот, содержание активных микробных клеток в дозах, обеспечивающих быстрый клинический эффект (не менее 109 КОЕ в мл); высокая биохимическая активность, благодаря которой происходит быстрое накопление физиологически активных клеток и ценных продуктов их метаболизма; способность разрушать токсины, бактериальные и пищевые аллергены; высокий клинический эффект. Принимать эти препараты следует не мене 14 дней за15 – 20 минут до еды (детям можно разбавить 1:1 питьевой водой) в следующих дозировках:
Таблица 3 Схема применения препаратов Габрифлорин-лакто и габрифлорин-бифидо.
| Время суток, препарат | 3-6 месяцев | 6-12 месяцев | 1 – 3 года | 3-7 лет | 7 – 14 лет | Подростки и взрослые |
| Утро, Габрифлорин - лакто | 2 мл | 5 мл | 5 – 10 мл | 10 – 15 мл | 15 – 20 мл | 20 – 25 мл |
| Обед, Габрифлорин – лакто | 2 мл | 5 мл | 5 – 10 мл | 10 – 15 мл | 15 – 20 мл | 20 – 25 мл |
| Ужин, Габрифлорин - бифидо | 2 мл | 5 мл | 5 – 10 мл | 10 -15 мл | 15 – 20 мл | 20 – 25 мл |
Выпускаются во флаконах по 100 мл в комплекте с мерной ложечкой. Срок хранения – 60 дней при температуре 4±2° С
После проведения курса перейти на капсулированные препараты, имеющие многовидовой состав микрофлоры для заселения более разнообразной в видовом отношении микрофлорой:нормоспектрум, бифидум – мульти - 3
В состав НОРМОСПЕКТРУМАвходят многовидовые ассоциации бифидо - и лактобактерий, подобранные с учетом особенностей состава микрофлоры как детей, так и взрослых, витамины и минералы в дозировке, соответствующей суточной потребности организма ребенка и взрослого человека: Е, В1, В6, В12, С, рибофлавин, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, ниацинамид, биотин, цинк, селен; пищевые волокна: инулин, олигофруктоза. Формы выпуска и дозировки:
1. нормоспектрум для детей:
· от 1 до 14 лет – порошок массой 25г в полимерной баночке в комплекте с мерной ложкой (0, 25г). Назначается детям от 1 до 3 лет – по 1 дозе 2 раза в день, от 3 до 14 лет – по 1 дозе 3 раза в день перед едой. Порошок растворить в воде, сладком соке или подмешать в пищу.
· от 3 до 14 лет – порошок в капсулах по 0,25г, упаковка 30 капсул. С 3 до 7 лет по 1 капсуле 3 раза в день, с 7 до 14 лет по 1-2 капсуле 3 раза в день перед едой
2 нормоспектрум для детей старше 14 лет и взрослых порошок в капсулах по 0,34г, упаковка 30 капсул. Назначается по 1-2 капсуле 2-3 раза в день перед едой.
Продолжительность курса не менее 20 дней.
В составБИФИДУМ – МУЛЬТИвходят несколько живых антагонистически активных видов наиболее физиологичных для каждого возраста бифидобактерий. Бифидум - мульти 1 предназначен для детей от рождения до 3 лет, относится к немногочисленным препаратам, разрешенным к применению детям с самого рождения. Назначается детям с рождения до 2 месяцев по ½ дозы 2 раза в день, с двух месяцев до года – по 1 дозе 2 раза в день, с года до 3 лет – по 1 дозе 3 раза в день. Допустим прием препарата во время еды с некислым соком или детским питанием.
Бифидум–мульти2: детям от 3 до 7 лет по 1 капсуле 3 раза в день, запивая прохладной кипяченой водой или некислым соком. Детям от 7 до 12 лет по 1-2 капсулы 3 раза в день, запивая прохладной водой или некислым соком
Бифидум-мульти3: детям старше 12 лет и взрослым по 1-2 капсуле 3 раза в день. Рекомендуемая длительность курса 20 дней.
Эффективен многокомпонентный пробиотик ЛИНЕКС. Линекс устойчив к воздействию антибиотиков и химиотерапевтических средств, потому его можно использовать одновременно с этими препаратами. Перспективно назначение БИФИФОРМА,являющегося комбинированным препаратом, обладающим пре- и пробиотическим эффектами. Детям до года назначают по ½ капсулы 2 раза в день, старше 3 лет - по 1 капсуле 3 раза в день, независимо от приема пищи (для детей до 4 лет содержимое капсулы высыпается в ложку и разводится небольшим количеством воды). Используется и БИФИФОРМ МАЛЫШ,который содержит комплекс лакто- и бифидобактерий в комбинации с витамином группы В. рекомендуемые дозировки:
Саше-порошки. Дети от года до 3 лет – по 1 порошку 2 – 3 раза в день, старше 3 лет – по 2 порошка 2-3 раза в день;
Жевательные таблетки с малиновым вкусом: детям от 2 до 3 лет – по 1 таблетке 2-3 раза в день, старше 3 лет по 2 таблетки 2-3 раза в день.
Комплекс принимать неделю и более.
Также используется новая высокоэффективная биологически активная добавка к пище – КИПАЦИД,содержащая комплекс лизоцима и ацилакта (ацилакт – культура живых ацидофильных лактобактерий из государственной коллекции штаммов московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского). Назначается за 30 минут до еды по 1-2 таблетки 3 раза в день регулярно в течение 14 дней.
Как и при всех инфекционных заболеваниях показаны полноценные поливитаминные комплексы (особенно содержащие представителей нормофлоры) – МУЛЬТИТАБС ИММУНО КИДС, МУЛЬТИТАБС ИММУНО ПЛЮС,витамины А, С.