Сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных с АГ

(Мета-анализ плацебо - контролируемых исследований)

Основные осложнения	% снижение риска
Диуретики	b-адрено- блокаторы	иАПФ	Антагонисты кальция
ИБС	28%	16%	20%	21%
Инсульты	34%	38%	30%	39%
Сердечно-сосудистая смертность	24%	21%	26%	28%
Общая смертность	10%	16%	16%	13%

§ улучшении эластических свойств эндотелия;

§ улучшении эластических свойств магистральных артерий;

§ уменьшении гипертрофии гладких мышц сосудов, нормализация соотношения просвета сосуда к толщине стенки.

Кардиопротекторный эффект обусловлен:

§ уменьшением массы гипертрофированного миокарда;

§ улучшением сократительной функции миокарда;

Нефропротекторный эффект связан с:

§ уменьшением микро- и макроальбуминурии;

§ предотвращением снижения скорости клубочковой фильтрации;

§ улучшением почечного кровотока.

Комбинированная гипотензивная терапия является основным методом лечения АГ. Показания к ее назначению в международных рекомендациях претерпели значительную эволюцию, и на сегодняшний день в американских рекомендациях 2003 г. комбинированная терапия показана всем больным, начиная со II стадии АГ, т.е. при уровне АД ≥ 160/100 мм рт. ст., а также допускается как альтернатива монотерапии при меньших значениях АД. В предыдущих Европейских рекомендациях 2003 г. комбинированная терапия предлагалась в качестве альтернативы при I степени АГ, а начиная со II стадии – в большинстве случаев. В новых Европейских рекомендациях 2007 г. показания к назначению комбинированной терапии еще больше расширились, распространившись на пациентов с высоким и очень высоким риском и пациентов с АД выше 160/100 независимо от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Следует подчеркнуть, что преимущества комбинированной терапии, заключающиеся в усилении антигипертензивного действия за счет потенцирования гипотензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов более эффективной защите органов-мишеней, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям антигипертензивных ЛС. К ним относятся следующие сочетания:

§ диуретики и b-адреноблокаторы;

§ диуретики и ингибиторы АПФ;

§ диуретики и антагонисты рецепторов к ангиотензину II;

§ антагонисты кальция и ингибиторы АПФ;

§ антагонисты кальция и антагонисты рецепторов к ангиотензину II;

§ b-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда).

Менее предпочтительные комбинации:

§ антагонист кальция и диуретик;

§ b -адреноблокатор и ингибитор АПФ;

Не рекомендуемые комбинации:

§ b -адреноблокатор и верапамил (дилтиазем).

Комбинация бета-адреноблокатора и ингибитора АПФ до последнего времени не входила в число рациональных, т.к. считалось, что оба ЛС действуют одновременно – снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, и потенцирования антигипертензивного действия не происходит. Но есть некоторые особенности действия ЛС, которые не могут обусловить синергизм их гипотензивного эффекта. Так, в настоящее время доказано, что назначение ингибиторов АПФ не подавляет полностью образования ангиотензина II, т.к. имеются альтернативные пути образования последнего, которые активируются при различных заболеваниях, в частности, АГ. Гиперренинемия, возникающая вследствие ингибирования АПФ, может быть значительно снижена с помощью бета-адреноблокаторов, которые подавляют секрецию ренина юкстрагломерулярным аппаратом почки. Таким образом, снижается продукция ангиотензина I, субстрата для образования ангиотензина II. В свою очередь, вазоконстрикция, возникающая при назначении бета-блокаторов, может быть заметно уменьшена при применении ингибиторов АПФ, обладающих вазодилатирующими свойствами.

Вопрос комбинации трех и более препаратов еще недостаточно изучен. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной АГТ можно достичь целевого уровня АД. К рекомендуемым комбинациям трех ЛГП относятся: иАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ; иАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; иАПФ + диуретик + β-АБ; БРА + диуретик + β-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ.

Диуретики

Диуретики, или мочегонные средства – группа лекарственных средств, которые применяются для регуляции объема или состава жидкостей организма. Они повышают экскрецию натрия и воды, подавляя механизм активной реабсорбции натрия в различных отделах почечных канальцев. Они не только изменяют экскрецию натрия и воды, но также калия, кальция, магния, хлора, фосфатов и бикарбонатов, что проявляется, в основном, незначительными эффектами при длительной терапии этими лекарственными средствами. Диуретики различаются по механизму и силе действия, способности изменять кислотно-щелочное состояние, по скорости наступления и продолжительности действия. Они являются одними из наиболее часто используемых средств для лечения артериальной гипертензии, т.к. дают самостоятельный гипотензивный эффект и усиливают эффективность практически всех других гипотензивных средств. В США имеется приоритет тиазидных диуретиков в лечении АГ. Они признаны ЛС, с которых следует начинать лечение, и которые должны быть обязательной составляющей многокомпонентной антигипертензивной терапии.