Патология. Синовиальная оболочка является основной мишенью воспалительного процесса при РА

Синовиальная оболочка является основной мишенью воспалительного процесса при РА. Эта влажная, гладкая оболочка защищает волокнистую оболочку суставов и образуется из клеток в эмбриональном мезенхимном слое. В нормальном суставе синовиальная оболочка и волокнистая капсула сустава прикрепляются к тканям скелета в области соединения хряща и кости. Синовиальная оболочка в нормальном состоянии не выходит на поверхность сустава. Синовиальную оболочку, или синовиальную интиму, выстилает слой клеток, наиболее близко расположенных к полости сустава, в нормальном состоянии его толщина составляет от одной до трех клеток. Клетки, выстилающие синовиальную оболочку, свободно соединены с более глубокими тканями синовиальной оболочки, или субинтимой, и образуют прерывистый слой без тесных соединений.

Хотя при РА в синовиальных тканях происходят характерные гистопатологические изменения, важно отметить, что ни один гистологический признак или группа признаков не является специфичными для диагностики этого заболевания, так как многие изменения, наблюдаемые при РА, можно встретить при других воспалительных и даже невоспалительных артритах. Однако характерными особенностями являются повышенная насыщенность клетками (гиперплазия) слоя, выстилающего синовиальную оболочку, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, пролиферация кровеносных сосудов, а также инфильтрация синовиальной оболочки воспалительными клетками, включая лимфоциты, плазмоциты, макрофаги и дендритные клетки.
Гиперплазия слоя, выстилающего синовиальную оболочку, является признаком РА. Поскольку клетки, выстилающие синовиальную оболочку, относятся к эффекторным клеткам и вырабатывают продукты, опосредующие разрушение сустава, механизмы, ведущие к их гиперплазии, представляют значительный интерес.
При подтвержденном РА большая часть клеток, выстилающих синовиальную оболочку, относится к типу А, или к макрофагоподобным клеткам. Имеются свидетельства о пролиферации in situ клеток типа В, выстилающих синовиальную оболочку, или фибробластоподобных синовиальных клеток. Однако большинство исследователей согласны с тем, что роль этого фактора при РА незначительна. Главным механизмом гиперплазии слоя, выстилающего синовиальную оболочку, очевидно, является привлечение моноцитов-макрофагов из костного мозга.

Глубоко в гиперпластическом выстилающем слое лимфоциты скапливаются в районе расположения сосудов, в "переходных зонах" и в лимфоидных массах. При подтвержденном РА скопления лимфоцитов могут быть значительными, в самых тяжелых случаях заболевания образуются фолликулы. В синовиальных тканях при РА преобладают Т-лимфоциты CD4+, CD45 RO+; именно этот фенотип соответствует клеткам, ранее подвергшимся воздействию антигена. Лимфоциты CD8+ присутствуют в меньших количествах, соотношение лимфоцитов CD4: CD8 составляет от 4: 1 до 14: 1.

Клетки СД4+ имеют тенденцию к образованию скоплений, обнаруживаемых главным образом в периваскулярной области, в то время как клетки СД8+ выявляются между скоплениями. В-лимфоциты обычно присутствуют в небольших количествах, в то время как клетки плазмы, продуцирующие иммуноглобулин, встречаются часто. Многие из них вырабатывают ревматоидный фактор.

При РА в синовиальной ткани в изобилии присутствуют макрофаги, которые наряду с клетками, выстилающими синовиальную оболочку, оказались главным источником "провоспалительных" цитокинов. Кроме того, эти клетки могут играть роль в представлении местного антигена Т-лимфоцитам в синовиальной оболочке.
Дендритные клетки - мощные антигенпредставляющие клетки, способные активировать Т-лимфоциты, находящиеся в состоянии покоя.
Наличие в синовиальной оболочке дендритных клеток, активирующих стимуляторные молекулы, необходимо для эффективной презентации антигена, и их присутствие в районах, богатых Т-лимфоцитами, означает, что они являются важными клетками, представляющими антиген при РА. Естественные клетки-киллеры (ЕК-клетки) также присутствуют в небольших количествах и могут играть какую-то роль в разрушении ткани.