Приложение 10

к Правилам организации деятельности газодымозащитной службы в органах и подразделениях по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь

Утверждаю

Руководитель учреждения

«___» ___________ 200__ г.

ПРОТОКОЛ ВНУТРЕННЕГО ОСМОТРА И ГИДРАВЛИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ КИСЛОРОДНЫХ (ВОЗДУШНЫХ) БАЛЛОНОВ

«___» __________200__г. г.__________________

Мною,

(должность работника, проводившего техническое осви­детельствование, фамилия, имя, отчество)

удостоверение на право производства освидетельствования

№_____ ________________________________________

(когда и кем выдано)

произведен внутренний осмотр кислородных (воздушных) бал­лонов в количестве _________ штук ________________________________________________________

(указать результаты произведенного внутреннего осмотра)

При гидравлическом испытании пробным давлением ____________ (указать какое) кгс/см² и снижении давления до рабочего ____________________________________ ________

(указать результаты осмотра при рабочем давлении)

Признаны годными ______ баллонов, из них:

кислородные:

-емкостью ___литра_____________________ штук

-емкостью ___литра_____________________ штук

-емкостью ___литра_____________________ штук

воздушные:

-емкостью ___ литра______________________ штук

-емкостью ___ литра______________________ штук

-емкостью ___ литра______________________ штук

-емкостью ___ литра______________________ штук

Признаны негодными к дальнейшей эксплуатации ______ штук, из них:

кислородные:

-емкостью ___ литра_____________________ штук

-емкостью ___ литра_____________________ штук

-емкостью ___ литра_____________________ штук

воздушные:

-емкостью ___ литра______________________ штук

-емкостью ___ литра______________________ штук

-емкостью ___ литра ______________________штук

-емкостью ___ литра ______________________штук

Все баллоны в количестве _____ штук, выдержавшие техническое освидетельствование и испытание, подлежат клей­мению и допускаются к дальнейшей эксплуатации сроком на 5 лет согласно прилагаемому списку.

Воздушные (кислородные) баллоны в количестве ____ штук (заводские №№ ___ ), не выдержавшие ис­пытания, подлежат изъятию из эксплуатации с постановкой клейма (знак) Х - "Брак".

Подпись ______________________________________________________________

(фамилия работника, проводившего освидетельствование)