Токсикокинетика и динамика
В биотрансформации этанола принимают участие ферменты алкогольдегидрогеназа (АДГ), каталаза и альдегиддегидрогеназа (АлДГ). В процессе окисления АДГ и АлДГ используют кофактор никотинамидадениндинуклео тид (НАД), а каталаза — косубстрат в виде перекиси водорода. Этанол окисляется также и окислительной системой микросом в присутствии кислорода. Цикл окисления этанола завершается в течение одних суток.
Первая фаза представляет собой летальный синтез, так как образующийся продукт ацетальдегид имеет токсичность в 30 раз более высокую, чем этанол. Окисление этанола в присутствии АДГ происходит по схеме:
Основным местом окисления спирта является печень. Однако при хроническом алкоголизме повышается активность АДГ не в печени, а в головном мозгу, что указывает на важную роль церебральной АДГ в возникновении от
носительной толерантности к алкоголю. Примерно 2% этанола окисляется в
присутствии каталазы:
Этанол преимущественно поглощается серым веществом ткани головного мозга. В белом веществе его не обнаруживают или обнаруживают в значительно меньшей концентрации. Наиболее высокая концентрация ацетальдегида найдена в ткани мозжечка.
Окисление ацетальдегида под влиянием АлДГ происходит с участием НАД:
CH3CHO + НАД+ + H2O ® CH3COOH + НАД*Н + H+
Уксусная кислота подвергается разложению в цикле трикарбоновых кислот с образованием воды и углекислоты.
Этанол снижает потребление кислорода и утилизацию АТФ тканью мозга. В ней уменьшается потребление кислорода, образование пировиноградной кислоты, увеличивается содержание молочной кислоты.
Этанол оказывает специфическое действие на адренергическую систему. Под его влиянием происходит усиленное выделение норадренаиина, что сопутствует психическому, вегетативному и моторному возбуждению. Затем происходит разрушение лабильных фракций норадреналина, что сопровожда ется психической и двигательной заторможенностью. Токсическое действие ацетальдегида на бульбарные центры и сердечно-сосудистую систему отчетливо проявляется в стадии алкогольной комы.
При повторных приемах этанола ацетальдегид воздействует на новые метаболические пути. Соединяясь с дофамином и продуктами превращения последнего, он способен превратиться в сальсолинол и норморфин, из которых образуются нейропептиды типа эндорфинов. Следовательно, алкоголь и морфин в заключительном звене метаболизма имеют сходные биохимические механизмы развития наркомании (И.А. Сытинский, 1980, Ю.В. Буров, Н.Н. Ведерникова, 1985).
Клиника отравлений
В течение острых отравлений алкоголем следует выделить эйфоричес кую (начальную) стадию, стадию оглушенности, кому, посткоматозный период осложнений и выздоровление.
В начальной стадии концентрация алкоголя в крови достигает 0,8-1,6 г/л, что вызывает уменьшение процессов внутреннего дифференцированного торможения. Уменьшение чувства напряжения сочетается с повышением эмоциональных проявлений. В зависимости от структуры личности они могут быть положительными или отрицательными. Остроумие переходит в хвастливость, веселость — в обидчивость, раскованность — в развязность.
При нарастании концентрации алкоголя в крови до 1,6-3,2 г/л появляется оглушенность. Сдерживающее влияние коры головного мозга утрачивается. Теряется ориентировка во времени и пространстве. Речь становится невнятной. Обидчивость переходит в агрессивность. Теряется стеснительность, отсюда возможность открытого отправления физиологических надобностей, нецензурная брань. Повышенное либидо сочетается с падением уровня тестостерона в крови. Усиливаются мозжечковые расстройства, головокружение, тошнота переходит в рвоту, возможны кратковременные обмороки.
Дальнейший прием этанола повышает его концентрацию в крови до 3-5 г/л, наступает алкогольная кома. Сознание отсутствует. Лицо гиперемирова но или синюшное. Изо рта исходит резкий запах алкоголя и рвотных масс. Бульбарные рефлексы подавлены, болевые отсутствуют. Кожа влажная, липкая, холодная на ощупь. Зрачки широкие. Глазные яблоки неустойчиво блуждают. Дыхание учащенное, стридорозное в случае проникновения рвотных масс в дыхательные пути. Тахикардия, гипотония. На ЭКГ депрессия или инверсия зубца Т, смещение вниз сегмента SТ, экстрасистолия. Непроизвольное мочеиспускание сменяется олигурией. При затянувшейся коме моча буро-коричне вого цвета. При более высоких концентрациях этанола в крови (выше 5 г/л) возникает смертельный исход.
В посткоматозном периоде возможно развитие делирия, аспирацион ной пневмонии, посталкогольного амавроза (кратковременной потери зрения). Особого внимания заслуживает миоренальный синдром. В результате потери болевой чувствительности в период комы пострадавший может лежать на подвернутых под себя конечностях, при этом происходит сдавливание сосудов, развивается ишемия тканей. Отсюда невриты, параличи. Вследствие рассасывания поврежденной мышечной ткани миоглобин поступает в кровь и выделяется мочой, закупоривает почечные канальцы, что может послужить причиной острой почечной недостаточности (Е.И. Гусев, С.М. Каменкер, 1979, Е.А. Лужников. 1982).
Диагноз алкогольного отравления на первый взгляд не составляет трудности. Однако алкогольную кому можно спутать с тяжелыми отравлениями метиловым спиртом, этиленгликолем, дихлорэтаном, диабетической комой, черепно-мозговой травмой. Неправильный диагноз врача по установлению алкогольного отравления может привести к отказу в медицинской помощи при диабетической коме, при черепно-мозговой травме. Если в ближайшие 2-3 ч лечебные мероприятия при алкогольной коме не дают эффекта, то следует искать нераспознанные осложнения (Е.А. Лужников).
Лечение отравлений
Первая медицинская и доврачебная (фельдшерская) помощь должна начинаться с восстановления дыхания. Для этого необходимо прополоскать
полость рта, устранить западение языка, дать кислород, ввести кордиамин. Периодически слизистые носа раздражают парами нашатырного спирта.
Промывание желудка проводят при сохранении сознании. Пострадав шему дают выпить 0,5 л теплой воды, затем раздражением задней стенки глотки вызывают рвоту. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывные воды перестанут издавать спиртовой запах. Рекомендуется выпустить мочу, так как в ней содержится спирт, способный всосаться обратно в кровь. При отсутствии сознания применяют катетер.
Антидотными свойствами обладает пиридоксин. Он предупреждает образование ацетальдегида. Внутримышечно вводят 10 мл 5% раствора пиридоксина. Внутрь дают коразол 0,2 мл, фенамин 0.01 г или сиднокарб 0,002 г. никотиновую кислоту 0,1 г.
При оказании первой врачебной помощи и квалифицированной медицинской помощи пострадавшим в состоянии алкогольной комы необходимо:
- ликвидировать кислородное голодание путем нормализации дыхания и кровообращения;
- удалить из организма и обезвредить в тканях остатки этанола и ацетальдегида;
- нормализовать основные нервные процессы и предупредить развитие осложнений.
Нормализация дыхания заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. Делают интубацию и производят отсос из просвета дыхательных путей. Угнетение бульбарных рефлексов (корнеальных, зрачковых) указывает на необходимость искусственной вентиляции легких. Показана кислородная терапия.
Критический уровень артериальной гипотонии (АД меньше 80 мм рт. ст.) служит показанием к внутривенной трансфузии полиглюкина или гемодеза 500 мл, изотонического раствора хлорида натрия 500 мл, гепарина 10-20 тыс. ЕД, гидрокортизона 125-250 мг.
Если сознание еще не верилось к больному, но показатели функций дыхания и кровообращения достигли благоприятного уровня, проводят зондовое промывание желудка в положении больного на боку. Сохранение интубации при этом обязательно. Е.А. Лужников подчеркивает важность удаления из желудка всех промывных вод, так как возвращение сознания сопровождается рвотой. Водная нагрузка, ощелачивание плазмы введением 4% раствора гидрокарбоната натрия 0,5-1 л способствуют удалению этанола и ацетальдегида.
В целях скорейшей детоксикации стимулируют окислительные процессы в целях превращения ацетальдегида в конечные продукты метаболизма. Витамин В1—5 мл 5% раствора, никотиновая кислота 5 мл 1% раствора способствуют окислению ацетальдегида. Пиридоксин 5 мл 5% раствора и аскорбиновая кислота 10 мл 5% раствора задерживают превращение этанола в ацетальдегиды период выведения из комы целесообразно назначение оксибутирата натрия, феназепама, мебикара. Имеются данные о благоприятных эффектах применения нейропептидов.
Лечение соматических осложнений и алкогольных полиневритов в период после выведения из алкогольной комы проводится общепринятыми способами.