Функциональные расстройства

БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Наличие болевого синдрома в правом квадранте живота, эпигастрии требует исключения не только органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как панкреатит, холецистит, патология гастродуоденальной области, но и дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди.

В 2005 г. был принят Римский III консенсус, несколько изменивший классификацию и подходы к лечению дисфункций билиарного тракта, разработанные Римским II консенсусом.

В классификации функциональных желудочно-кишечных расстройств согласно Римскому III консенсусу выделены:

Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди

Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря.

Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.

Е3.Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Оддивключают эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота, которым свойственны все перечисленные признаки:

1. Длительность болей 30 мин. и более.

2. Симптомы рецидивируют с различными интервалами (не ежедневно).

3. Боли достигают постоянного уровня.

4. Боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи.

5. Боли не уменьшаются после стула.

6. Боли не уменьшаются при перемене положения.

7. Боли не уменьшаются после приема антацидов.

8. Исключены другие заболевания, которые могли бы объяснить вышеперечисленные симптомы.

Подтверждающие критерии: боли могут сочетаться с 1 или более из следующих симптомов:

1. Боли ассоциированы с тошнотой или рвотой.

2. Боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область.

3. Боли будят в середине ночи.

Дисфункции желчного пузыря - нарушение сократительной функции желчного пузыря, проявляющееся билиарными болями.

Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузырядолжны включать все следующие:

1. Критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

2. Наличие желчного пузыря.

3. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы /липазы.

Лабораторно-инструментальное обследование, позволяющее верифицировать дисфункцию желчного пузыря и исключить другие заболевания органов пищеварения:

1. Функциональные пробы печени, исследование уровня панкреатических ферментов (не должны иметь отклонений от нормы).

2. Ультрасонография (билиарный тракт и поджелудочная железа визуально не изменены).

3. Эндоскопическое УЗИ (не является обязательным методом исследования, однако может быть назначено для исключения наличия желчного сладжа и мельчайших конкрементов билиарного тракта, которые не обнаружены при ультрасонографии).

4. ЭГДС (отсутствуют изменения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке).

5. Дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием желчи (изменений нет).

Следующим этапом обследования больного при подозрении на дисфункцию желчного пузыря является исследование его моторной функции, для чего проводятся:

1. Холесцинтиграфия с в/в инфузией аналогов холецистокинина (ХЦК). Если опорожнение желчного пузыря существенно нарушено (фракция выброса менее 40%) и нет других состояний, обусловливающих уменьшение его опорожнения, следует решать вопрос о необходимости холецистэктомии.

2.Трансабдоминальное УЗИ (при невозможности выполнения холесцинтиграфии), которое позволит выявить гипер- или гипофункцию желчного пузыря.

Таким образом, при решении вопроса о наличии у пациента дисфункции желчного пузыря целесообразно пользоваться следующим алгоритмом:

1. Выявление клинических симптомов, позволяющих заподозрить патологию билиарного тракта, которые должны быть оценены с помощью УЗИ желчевыводящей системы, исследования функциональных проб печени, а также уровня панкреатических ферментов.

2. При обнаружении каких-либо изменений проводится дальнейшее обследование и лечение выявленной патологии.

3. При отсутствии изменений необходимо назначить холесцинтиграфию с аналогами ХЦК (или трансабдоминальное УЗИ).

4. При выявлении нарушения опорожнения желчного пузыря (ФВ менее 40%) и отсутствии других состояний, приводящих к данным изменениям, наиболее вероятным диагнозом является дисфункция желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди– расстройства моторики сфинктера Одди, ассоциированные с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, расширением общего желчного протока и преходящим панкреатитом.

Диагностические критерии функционального билиарного расстройства сфинктера Одди включают следующие:

1. Критерии для функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

2. Нормальный уровень амилазы / липазы.

Подтверждающие критерии: подъем трансаминаз сыворотки крови, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанный, по крайней мере, с 2-мя эпизодами болей.

Учитывая, что клинически сложно разграничить дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, диагноз «дисфункция сфинктера Одди» обычно выставляется больным, перенесшим холецистэктомию, а также в тех редких случаях, когда обследование исключило дисфункцию желчного пузыря (выявлена нормальная фракция выброса желчи по данным холесцинтиграфии).

Традиционно выделяют несколько вариантов дисфункции сфинктера Одди.

Билиарный тип I дисфункции сфинктера Одди характеризуется появлением характерной билиарной боли, сопровождающейся подъемом АЛТ, АСТ и/или щелочной фосфатазы в 2 и более раз при 2-х кратном исследовании; расширением общего желчного протока более 8 мм.

Билиарный тип II дисфункции сфинктера Одди характеризуется билиарной болью, ассоциированной с одним из вышеперечисленных признаков.

Билиарный тип III дисфункции сфинктера Одди – это только билиарная боль при отсутствии изменений вышеназванных лабораторных и инструментальных показателей.

Лабораторно-инструментальное исследование, позволяющее верифицировать билиарную дисфункцию сфинктера Одди и исключить другие заболевания органов пищеварения:

1. Исследование печеночных ферментов, уровень которых кратковременно повышается при двух и более эпизодах билиарной боли.

2. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография для исключения различных причин обструкции билиарного тракта (конкременты, объемные новообразования и др.), приводящей к клинической симптоматике, сходной с дисфункцией сфинктера Одди.

3. УЗИ билиарного тракта, включая измерение диаметра общего желчного протока (при его расширении до 8 мм и больше, среди прочих заболеваний можно предполагать дисфункцию сфинктера Одди).

4. Холедохосцинтиграфия (с ^99mТс), позволяющая выявить отсроченное поступление радионуклида в двенадцатиперстную кишку, что позволяет предполагать дисфункцию сфинктера Одди.

5. ЭРХПГ, совмещенная с манометрией сфинктера Одди, как инвазивный метод должна применяться ограниченно.

Таким образом, при решении вопроса о наличии у пациента дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу, наиболее часто ассоциированной с холецистэктомией, целесообразно пользоваться следующим алгоритмом:

1. При отсутствии желчного пузыря и подозрении на наличие дисфункции сфинктера Одди, как причины рецидивирующих билиарных болей, проводится исследование функциональных проб печени и уровня панкреатических ферментов, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, МРХПГ и ЭРХПГ.

2. При необходимости ЭРХПГ совмещается с манометрией.

Диагностические критерии функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди должны включать оба нижеследующих:

1. Критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

2. Повышение уровня амилазы/липазы.

Панкреатическое расстройство сфинктера Одди можно предполагать при периодическом, с интервалами в несколько месяцев, болевом синдроме в верхних отделах живота, который напоминает приступ острого панкреатита и сопровождается достоверным повышением амилазы и/или липазы крови.

Лабораторно-инструментальное исследование, позволяющее верифицировать функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди:

1. УЗИ органов брюшной полости(для исключения калькулезного процесса в желчевыводящей системе, с целью измерения диаметра панкреатического протока на фоне инфузии секретина).

2. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография для исследования диаметра панкреатического протока.

3. Эндоскопическое УЗИ для исключения микролитиаза.

4. Манометрия сфинктера Одди в ходе ЭРХПГ (наиболее точный метод диагностики функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди).

Таким образом, при решении вопроса о наличии у пациента функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди целесообразно пользоваться следующим алгоритмом:

1. Исключение в качестве причины рецидивирующих панкреатических болей микролитиаза или pancreas divisum.

2. Исследование функциональных проб печени и панкреатических ферментов.

3. Проведение УЗИ органов брюшной полости.

4. При необходимости - назначение эндосонографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди.