Системная красная волчанка

Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.

Цели лечения:

1. достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания;

2. предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь - почек и ЦНС.

Показания к госпитализации:

1. лихорадка неясного генеза (с учётом того, что инфекционные осложнения - одна из наиболее частых причин смерти больных СКВ);

2. боли в грудной клетке;

3. наличие симптомов поражения ЦНС;

4. выраженная тромбоцитопения;

5. быстропрогрессирующая почечная недостаточность;

6. острый пневмонит или лёгочное кровотечение

Немедикаментозное лечение

Общие рекомендации. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. С целью профилактики остеопороза употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D

Медикатозное лечение

Наиболее важные ЛС: глюкокортикоиды, иммуносупрессивные средства и иммуномодуляторы (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, НПВП.

1. Глюкокортикоиды при недостаточной эффективности НПВП и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы глюкокортикоидов (преднизолон < 10 мг/сутки).

Больным с умеренной активностью заболевания (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) назначают средние дозы глюкокортикоидов (20-40 мг/сутки) в течение 2-4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы.

При лечении тяжёлых клинических проявлений со стороны ЦНС, гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. Абсолютное показание для назначения высоких доз глюкокортикоидов (1 мг/кг/сутки и более) - высокая активность СКВ, на фоне которой в отсутствии лечения очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Монотерапия высокими дозами глюкокортикоидов (перорально или пульс-терапия) эффективна у большинства больных мезангиальным и у многих больных мембранозным волчаночным нефритом. Длительность приёма высоких доз глюкокортикоидов в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5-10 мг/сутки) больным следует принимать в течение многих лет.

Пульс-терапия (500-1000 мг в/в капельно метилпреднизолона в течение не менее 30 минут 3 дня подряд) показана у больных с высокой активностью СКВ с целью достижения быстрого эффекта, а также снижения дозы пероральных глюкокортикоидов.

2. Циклофосфамид - препарат выбора при пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите и тяжёлом поражении ЦНС, если высокие дозы глюкокортикоидов не обеспечивают "контроль" за течением заболевания. Назначение циклофосфамида ежемесячно по 0,5-1,0 г/м 2 в/в капельно в течение 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение двух лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (по 1,0 г/сут в течение трёх последовательных дней) и пероральным приёмом глюкокортикоидов (преднизолон 40-60 мг/сут). Данное сочеание лекарственных средств увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия глюкокортикоидами (в том числе пульс-терапия) или лечением глюкокортикоидами и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления СКВ, рефрактерные к монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов, такие как тромбоцитопения, поражение ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный васкулит.

3. Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к глюкокортикоидам клинических проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющих "вести" больных на более низких дозах глюкокортикоидов (так называемый стероид-сберегающий эффект) используют азатиоприн (100-200 мг/cут), метотрексат (7,5-15 мг/нед), микофенолат мофетила (1-3 г/сут) и циклоспорин (<5 мг/кг/сут).

Азатиоприн следует использовать для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к глюкокортикоидам формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражениях кожи и серозите. Аналогичным действием обладает и микофенолат мофетила (имеет меньшее количество побочных эффектов).

Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии глюкокортикоидами волчаночном артрите и поражениях кожи.

Циклоспорин (< 5 мг/кг/cут) - препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Применение плазмафереза показано при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод следует использовать для лечения наиболее тяжёлых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами.

Внутрисуставное введение ГКС. Введение ГКС в полость сустава показано при ОА с симптомами воспаления. ГКС вводятся при ОА только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 недели до 1 месяца. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более двух-трёх в год; более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.