Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

Приоритетным на всех этапах терапии является поддержание системной гемодинамики независимо от того, что доминирует в клинической картине заболевания - шок или внутричерепная гипертензия. Важно отметить, что при низком АД поддержание адекватной церебральной перфузии невозможно, и ситуация еще больше усугубляется за счет повышенного внутричерепного давления.

Основные компоненты терапии на стационарном этапе - обеспечение адекватной вентиляции, коррекция нарушений системной гемодинамики, поддержание адекватной церебральной перфузии, антибактериальная, гормональная и симптоматическая терапия.

• Инфузионная терапия и катехоламиновая поддержка.

✧ В стационаре необходимо продолжить инфу-зионную терапию, начатую на догоспитальном этапе. Если надежный венозный доступ не был обеспечен на догоспитальном этапе, его необходимо выполнить в ОСМПС. При стабильном состоянии ребенка и компенсации жизненно важных функций показана катетеризация центральной вены. Наиболее часто используют катетеризацию подключичной вены.

✧ Для стабилизации системной гемодинамики может потребоваться объем инфузии 60 мл/кг в течение 1-го часа и до 120 мл/кг - в течение 4-6 ч. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в инфузии до 200 мл/кг/сут. Если, несмотря на инфузионную терапию, ЦВД <8-10 см вод.ст., необходима инотропная и вазопрессорная поддержка.

С инотропной целью можно использовать допамин или добутамин.

- Стартовая доза добутамина составляет 5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 20 мкг/кг/мин при сохраняющейся артериальной гипотензии.

- При дозе добутамина, превышающей 10 мкг/кг/мин, необходимо добавление в инфузию эпинефрина (адреналина^♠, стартовая доза - 0,01 мкг/кг/мин).

- Если при инфузии эпинефрина (адреналина^♠) в дозе 1,0 мкг/кг/мин сохраняются признаки сосудистой недостаточности, показано введение норэпинефрина (норадре-налина^♠) в стартовой дозе 0,01 мкг/кг/мин.

• Обеспечение адекватной церебральной перфузии и коррекция внутричерепной гипер-тензии.

✧ Наличие симптомов внутричерепной гипер-тензии - абсолютное показание для интубации трахеи и проведения респираторной поддержки с церебропротективной целью.

✧ Перед интубацией трахеи обязательна седа-ция с целью предотвращения внутричерепной гипертензии, обусловленной психомоторным возбуждением и кашлем.

✧ Для ликвидации внутричерепной гипертензии показано проведение ИВЛ в режиме низкой нормокапнии (рСО₂ на уровне нижней границы возрастной нормы). ИВЛ с поддержанием рСО₂ в диапазоне 32-35 мм рт.ст. - одна из основных церебропротективных стратегий. Частая ошибка - интубация и ИВЛ у ребенка без последующего мониторирования CO₂ и без поддержания адекватной вентиляции. Повторный анализ газов и мониторинг выдыхаемого CO₂ необходимы после интубации во избежание гиперкапнии. Отсутствие контроля рСO₂ может повлечь за собой увеличение мозгового кровотока с последующим повышением внутричерепного давления.

✧ При прогрессировании внутричерепной гипертензии и нарастании признаков отека головного мозга показано использование диуретиков. Препарат выбора при резком нарастании отека головного мозга - манни-тол, который назначают в дозе 0,25-1,0 г/кг с последующим введением фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг. При так называемой плановой дегидратации чаще всего используют фуросе-мид в дозе 0,5-1,0 мг/кг или маннитол в дозе

0,25-1,0 г/кг.

✧ С целью обеспечения адекватного венозного оттока от головного мозга показано возвышенное положение головы путем подъема головного конца кровати на 30°.

✧ С целью уменьшения гиперемии головного мозга показаны также мониторинг температуры тела и поддержание нормотермии с помощью физических и фармакологических методов.

✧ Для профилактики и купирования психомоторного возбуждения и судорожного синдро-

ма чаще всего используют диазепам в дозе 0,15-0,3 мг/кг внутривенно болюсно, мида-золам в дозе 0,1 мг/кг/ч и тиопентал натрия в стартовой дозе 3-5 мг/кг с последующим введением 1 мг/кг/ч для поддержания эффекта. Для купирования судорожного синдрома также можно использовать фенитоин в дозе 10-18 мг/кг внутривенно под контролем ЭКГ. Максимальный эффект фенитоина наступает через 20-30 мин после введения.

• Заместительная гормонотерапия.

✧ Менингококцемия сопровождается недостаточностью надпочечников. В связи с этим детям с менингококцемией необходимо как можно более раннее назначение ГКК. Дексаметазон вводят в дозе 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 2 дней.

• Антибактериальная терапия.

✧ Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных форм менин-гококковой инфекции остается бензилпе-нициллин. Бензилпенициллин назначают

в суточной дозе 200 000-300 000 ЕД/кг. Дозу

препарата обычно делят на 6 приемов и вводят внутривенно.

✧ Цефтриаксон (роцефин♠) детям назначают по 50-80 мг/кг в 2 приема.

✧ Цефотаксим (клафоран♠) назначают в суточной дозе 200 мг/кг, разделенной на 4 приема.

✧ В случае непереносимости β-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть левомицетина сукцинат натрия^* в суточной дозе 80-100 мг/кг, разделенной на 3 приема.

• Коррекция метаболических и электролитных нарушений.

✧ Метаболический ацидознеизменно сопровождает тяжелые формы шока. Несмотря на то что использование бикарбоната спорно, тяжелый ацидоз подавляет сокращаемость миокарда, и при pH <7,2 необходимо введение 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе 1 мл/кг.

✧ Ацидоз и олигурия, по сути, должны вызывать гиперкалиемию, но, как это ни парадоксально, у большинства пациентов с менингокок-ковым шоком имеет место гипокалиемия.Из-за ослабления миокардиальной функции и риска развития аритмии, связанной с низким содержанием калия в сыворотке (<3,5 ммоль/л), необходима коррекция гипо-калиемии из расчета 0,25 ммоль/кг в течение 30 мин с последующим восполнением из расчета суточной физиологической потребности.

✧ Гипокальциемия(общий кальций <2 ммоль/л или ионизированный кальций <1 ммоль/л) также часто встречается при менингококковом сепсисе, и ее коррекция необходима для стабилизации миокардиаль-ной функции и улучшения АД, несмотря на то что вопрос, касающийся применения кальция при сепсисе, остается спорным. Необходимо внутривенно ввести 0,1 мл/кг 10% раствора

хлорида кальция или 0,3 мл/кг 10% раствора глюконата кальция в течение 30 мин с последующим восполнением из расчета суточной физиологической потребности. ✧ Гипомагниемия(магний <0,75 ммоль/л) может быть причиной рефрактерной гипока-лиемии, так как гемостаз калия улучшается тогда, когда содержание магния в организме поддерживается на средних величинах. Гипомагниемия может также инициировать сердечную аритмию при сепсисе, что требует внутривенной дотации магния из расчета 0,4 мл/кг 25% раствора магния сульфата в течение 30 мин с последующим восполнением из расчета суточной физиологической потребности. ✧ Фосфат необходим для улучшения использования кислорода тканями, гликолиза, сокращения гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры (включая диафрагму) и сокращения ЛЖ. Гипофосфатемияглавным образом сочетается с истощением запасов АТФ. Коррекция гипофосфатемии обязательна при снижении фосфата в сыворотке ниже 0,7 ммоль/л. Для этой цели обычно используют внутривенное введение раствора натрия фосфата в дозе 0,2 ммоль/кг в течение 4-6 ч. ✧ Менингококцемия сопровождается гипогликемией,что делает необходимым включение в стартовую инфузионную терапию 10% раствора декстрозы (глюкозы^♠). ✧ Также одним из наиболее частых осложнений менингококцемии является развитие коагу-лопатии,для коррекции которой используют инфузию свежезамороженной плазмы и, в тяжелых случаях, фактора свертывания крови VIII (криопреципитата^♠). Показание для назначения криопреципитата^* - снижение концентрации фибриногена ниже 1 г/л. Доза свежезамороженной плазмы составляет 10-20 мл/кг, а криопреципитата^* - 5 мл/кг. Коррекции тромбоцитопении обычно не требуется, но при кровоточивости из мест инъекций или прогрессирующем спонтанном желудочно-кишечном кровотечении, несмотря на трансфузию факторов свертывания крови, может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. Завершая обсуждение вопросов диагностики и интенсивной терапии менингококцемии у детей, следует подчеркнуть, что только адекватная и своевременная диагностика угрожающих жизни состояний, вызванных данной инфекцией, позволяет проводить раннюю и целенаправленную патогенетическую терапию, которая и определяет исход заболевания в целом.