Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь

По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% амери­канцев один раз в месяц появляются симптомы из­жоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих лю­дей вынуждены прибегать к самолечению для уст­ранения симптома. Считается, что эзофагит имеет­ся примерно у 1% популяции. Среди этих пациен­тов 20% страдают тяжелым желудочно-пищевод-ным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10-15%), изъязвление (2-7%), стриктура (4-20%), кровотечение (2%). Регургита-ция и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диа­фрагмы, изжога и рефлюкс - у 86%, тошнота и рво­та - у 40%. У 30% таких пациентов отмечается ане­мия. При такой эпидемиологии разработка мето­дов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна.

Так как это заболевание в отличие, например, от желчно-каменной болезни имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патоге­нетические представления. Первые операции были направлены на коррекцию анатомических наруше­ний путем устранения грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены. В 1936 г. Nissen впервые использовал же­лудочную фундопликацию для предохранения анас-_, томоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзо-

абдоминальная хирургия

фагита. Это побудило автора в 1955 г. выполнить пер­вую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в ЗбО°-пликации 5-6-санти­метровой манжетки, созданной из дна желудка, во­круг нижней части пищевода. Операция стала пер­вой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию про­демонстрированных позднее патогенетических ме­ханизмов.

Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоиз­менять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного от­верстия диафрагмы, к размеру, форме и местополо­жению манжетки. В 1963 г. Toupet описал свою техни­ку, названную задней фиксированной к ножкам час­тичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желу­дочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и нож­кам диафрагмы. В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терес-кардиопексию, т.е. подвешивание мобилизо­ванного пищеводно-желудочного перехода на обер­нутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени. В 1977 г. Rosetti и Hell внедри­ли фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких же­лудочных сосудов и задних сращений дна желудка. Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периа-ортальной фасции и воссоздании, таким образом, пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмеша­тельств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать же-лудочно-пищеводный рефлюкс. К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пище­воде, вместе с эндоскопией и рентгеновскими ис­следованиями, было показано, что желудочно-пи-щеводный рефлюкс может возникать и при отсут­ствии грыжи. Патология верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюксной болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера,повышен­ную секрецию желудочной кислоты, недо­статочность опорожнения желудка, разли­чия в качестве рефлюксата, невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюкса­таиз-за нарушения перистальтики его тела и сни­жение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пище­вода состоят в том, что мышечные пучки в его стен­ке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживае­мая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон, и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна. Поэтому работа замыкатель­ного аппарата кардии в значительной степени за­висит от внешних факторов: внутрибрюшного дав­ления, наполнения желудка, укорочения/растяже­ния пищевода. При укорочении пищевода сжима-

ются спиральные волокна, изменяется угол накло­на впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок. При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет ор­гана. Замыкание пищеводно-желудочного перехо­да пассивно, вторично по отношению к его рас­крытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см.

Таким образом, рефлюксную болезнь можно от­нести к так называемым «эволюционным болез­ням». Тот замыкательный механизм, который хоро­шо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недоста­точно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в че­ловеческой популяции.

При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусмат­ривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от при­ема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пи­щеводного сфинктера. В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блока-торы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид.

Показаниями к лапароскопической антиреф-люксной операции являются: устойчивая симпто­матика при консервативном лечении в течение 12 нед, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качест­ва жизни, а также аспирации. При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм рт. ст., а при суточном мониторин­ге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН<2) в абдоминальный отдел пищевода в час днем натощак в вертикальном положении и длительные (более 30 мин) кислые забросы в пи­щевод ночью в горизонтальном положении.

Противопоказания к лапароскопической опера­ции следующие: фиксированная грыжа (относи­тельное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пищевода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давле­ние сокращения тела пищевода <30 мм рт. ст.).

Хирургическое лечение направлено на воссозда­ние нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впа­дения пищевода в желудок Это позволяет восста­новить адекватную абдоминальную часть пищево­да. Важно также сужение кардии для формирова­ния розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера. Сближение но­жек с целью сужения пищеводного отверстия слу­жит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддер­живать адекватное давление сфинктера в покое.